4. 4 Zdravotní politika Pojišťovny
Limitovanost celkového množství finančních
prostředků, dosažitelného z výběru
a přerozdělení pojistného na všeobecné
zdravotní pojištění, k úhradě
a zachování dostupné a pokud možno kvalitní
zdravotní péče pro pojištěnce
Pojišťovny ve všech okresech České
republiky a nutnost udržení výdajů
za zdravotní péči v mezích příjmů,
určovaly v roce 1995 hlavní strategie Pojišťovny
v oblasti zdravotní politiky. Dosažení vytčených
cílů byla podřízena také taktika
přístupu Pojišťovny k jednotlivým
subjektům zdravotnického systému, k četným
a časově náročným jednáním,
probíhajícím na nejrůznějších
úrovních po celý rok 1995, k jednáním
dohodovacího řízení a k řešení
aktuálních problémů spojených
s poskytováním zdravotní péče.
Zvolený postup Pojišťovny se v konečných
důsledcích příznivě projevil
u části poskytovatelů zdravotní
péče v omezeném, ale ne nevýznamném
snížení spektra i objemu prováděných
zdravotních výkonů a tím i výše
účtovaných úhrad za zdravotní
péči, v umírněnějším
kladení požadavků na úpravy cen zdravotních
výkonů a v uznání nutnosti zavedení
a uplatňování širších regulačních
opatření nebo i v podpoře ředitelů
okresních pojišťoven při jejich uplatňování.
(Procentuální rozdělení nárůstů
příjmů všeobecného zdravotního
pojištění vzniklých v období
1993 - 1995 mezi jednotlivé druhy výdajů
zdravotního pojištění ukazují
následující grafy.)
Dohodovací řízení,
svolávaná Ministerstvem zdravotnictví k projednávání
úprav, změn a doplňků podzákonných
právních norem (vyhlášek a jejich
příloh), určujících podmínky
úhrady a vlastní úhradu zdravotní
péče z finančních prostředků
všeobecného zdravotního pojištění,
byla hlavní oficiální bází,
na které se Pojišťovna pokoušela v roce
1995 uplatňovat zásady své zdravotní
politiky. Přesto, že se jmenovaní zástupci
Pojišťovny pravidelně zúčastňovali
všech zasedání dohodovacích řízení
a připravovali pro ně písemně
zpracované a především analýzami
a ekonomickými fakty podložené návrhy
a připomínky, do projednávaných novel
právních předpisů prosadili jenom
jejich malou část, ale ne však ty návrhy,
které by ve svých důsledcích vedly
k regulaci nákladů na zdravotní péči
a umožnily zdravotním pojišťovnám
zlepšit možnost kontroly vyúčtované
zdravotní péče.
Pro nedostatečnou koordinaci a provázanost dohodovacích
řízení došlo mj. k tomu, že do
projednávaných novel podzákonných
právních norem byla formulována a přijata
nejednoznačná a mnohdy i protichůdná
ustanovení, čímž vznikly rozpory mezi
Zdravotním řádem a Seznamem zdravotních
výkonů (s bodovými hodnotami) a mezi
Seznamem zdravotních výkonů a Seznamem léků
a prostředků zdravotnické techniky. Protože
Ministerstvo zdravotnictví nedbalo při stanovení
termínu platnosti novel citovaných právních
předpisů na upozornění o časové
náročnosti opatření, která
je nezbytné učinit k uskutečnění
nově přijatých ustanovení, změn
a doplňků, Pojišťovna musela opakovaně
zajišťovat technická řešení
jejich realizace v nesmírně krátkém
čase.
(Tak např. k realizaci 4. novely vyhlášky Ministerstva
zdravotnictví č. 112/95 Sb., (kterou se vydává
Seznam zdravotních výkonů s bodovými
hodnotami) vydané k 1. 8. 1995, bylo nutno během
pouhých čtyř měsíců
provést technické úpravy informačního
systému Pojišťovny i programových prostředků
zdravotnických zařízení, změnit
"Metodiku pro pořizování a předávání
dokladů VZP" a uzavřít se všemi
zdravotnickými zařízeními ústavní
péče dodatky k platným smlouvám.)
Hlavní změnou v úhradách poskytnuté
zdravotní péče, která byla
s účinností od 1. 9. 1995 provedena novelou
vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č.
112/95 Sb., byla změna výše úhrady
ošetřovacích dnů a zavedení jejího
provádění v nemocnicích na principu
tzv. sestupné platby. Nový způsob úhrady
sestupnou platbou za ošetřovací den - kromě
absolutního nárůstu nákladů
na poskytování nemocniční péče
- přinesl finanční zvýhodnění
lůžkových zařízení neposkytujících
v medicínském oboru kompletní zdravotní
péči (např. provádějících
selektivně pouze laparoskopické výkony, nebo
některé gynekologické výkony apod.)
a dosahujících tím kratší průměrné
doby hospitalizace a způsobil znevýhodnění
lůžkových zařízení poskytujících
ty druhy zdravotní péče, které vyžadují
provádění dlouhodobých nebo opakovaných
hospitalizací (např. provádějících
cyklickou cytostatickou léčbu nádorových
onemocnění).
Oproti plošnému zvýšení cen
za ošetřovací den, uplatněnému
u nemocnic, byla pro zvyšování cen ošetřovacího
dne odborných léčebných ústavů
Pojišťovnou do novely vyhlášky (MZ č.
112/1995 Sb.) prosazena (za souhlasu Asociací nemocnic
"zastupujících" tyto ústavy v dohodovacím
řízení) varianta diferencovaného
přístupu (k jednotlivým zdravotnickým
zařízením). Přesto, že projednávání
zvýšení ceny ošetřovacího
dne s těmito 45 zdravotnickými zařízeními
probíhala (včetně přípravy)
více než půl roku, přinesla nejenom
vyrovnání neodůvodněných rozdílů
mezi jednotlivými léčebnami, ale i nezanedbatelnou
úsporu 80 mil. Kč (oproti sumě, kterou
by bylo třeba vyplatit při plošném navyšování
ceny ošetřovacího dne), kterou bylo možno
využít na úhradu jiných druhů
zdravotní péče, ale i celou řadu
užitečných zjištění. Tak
se např. potvrdila skutečnost, že ve většině
případů Pojišťovna nefinancuje
náklady poskytované zdravotní péče,
ale náklady celkového provozu odborných léčeben,
neboť nejčastěji uváděnými
důvody pro navýšení ceny ošetřovacího
dne byla potřeba zajištění finančních
prostředků
- na "údržbu" zastaralých objektů,
kterou je chronicky suplován nedostatek legálně
získaných investičních finančních
prostředků,
- na údržbu (historicky) rozlehlých areálů
léčeben (parky, louky, lesoparky),
- na inovaci zastaralého vybavení objektů,
- pro zajištění nárůstu mezd,
cen potravin, energie, služeb a tím celého
provozu,
- pro nemožnost zajištění finančních
prostředků z jiných zdrojů (od státní
správy, obcí, okresního shromáždění,
sponzorů atp.) než od Pojišťovny.
Je možno konstatovat, že novely podzákonných
norem, uskutečněné v roce 1995, systému
všeobecného zdravotního pojištění
úspory nákladů nejenom nepřinesly,
ale naopak provedeným zdražením zdravotních
výkonů, léčiv a prostředků
zdravotnické techniky (viz dále) způsobily
jejich růst.
V oblasti lékové politiky Pojišťovna
v roce 1995 - stejně jako v předchozích
letech - sledovala tyto hlavní cíle:
- podílet se na vytváření systému
úhrady léčiv a prostředků zdravotnické
techniky zamezujícího plýtvání
finančními prostředky,
- zabezpečit pro své pojištěnce na
trhu léčiva a prostředky zdravotnické
techniky, hrazené finančními prostředky
všeobecného zdravotního pojištění,
v odpovídajícím sortimentu a kvalitě,
- bránit nepřiměřenému růstu
nákladů Pojišťovny na léčiva
a prostředky zdravotnické techniky.
Růst finančních nákladů
na léčiva a prostředky zdravotnické
techniky (dále jen "PZT") pokračoval
i v roce 1995. Přesto, že tento růst nebyl
tak značný jako v roce 1994 (61%), stále
ještě výrazně (svými 29%)
předbíhal tempo všeobecné inflace.
Na nárůstu nákladů na léčiva
a PZT se podílelo více důvodů, z nichž
jenom některé Pojišťovna mohla ovlivnit
vlastními činnostmi.
Jedním z důvodů vzestupu nákladů
na léčiva bylo přetrvávání
způsobu kategorizace léčiv zvoleného
v roce 1992 až do čtvrtého čtvrtletí
roku 1995. Přesto, že Pojišťovna předložila
Ministerstvu zdravotnictví zásadní návrh
na revizi kategorizace léčiv již v roce 1993,
ten - ačkoliv byl přijat jako řešení
problému - nebyl uplatněn při revizi Seznamu
léčiv a prostředků zdravotnické
techniky (dále jen " Seznam") provedené
v roce 1994, ale byl použit teprve při konstrukci
nového Seznamu platného od čtvrtého
čtvrtletí roku 1995 (na jehož odborném
a technickém zpracování se Pojišťovna
podílela významnou měrou). I když dopad
této nové kategorizace (ať už kladný
nebo záporný) se projeví na finančních
nákladech Pojišťovny na léčiva
naplno až v roce 1996, nelze nevidět, že v
novém Seznamu přetrvává neodůvodněně
plná úhrada ceny léčiv Pojišťovnou
u většiny léčivých přípravků
a to jak se sporným účinkem, tak i o
stejném účinku, ale rozdílné
(někdy i výrazně) ceně.
Další evidentní příčina
růstu finančních nákladů na
léčiva spočívala ve způsobu
tvorby jejich cen, které jsou u všech léčiv
cenami regulovanými. Zatímco u tuzemských
léčiv cenová regulace prováděná
Ministerstvem financí skutečně bránila
rychlému růstu cen, tvorba cen zahraničních
léčiv, kde ověření skutečných
nákladů výrobce není možné,
se většinou omezovala na pouhou registraci cenových
požadavků zahraničních farmaceutických
výrobců a dovozců.
Také vynětí některých léčiv
(zejména nákladných, v ceně i
několika desítek tisíc Kč) z lékového
paušálu, poskytovaného lůžkovým
zdravotnickým zařízením a zavedení
možnosti účtovat je Pojišťovně
jako zvláště účtovatelná
léčiva (ZUL), aniž by bylo provedeno odpovídající
snížení stanoveného lékového
paušálu, vedlo ve čtvrtém čtvrtletí
1995 k eskalaci nákladů Pojišťovny na
léčiva.
K nezanedbatelným příčinám
růstu nákladů na léčiva patřila
(a stále patří) absence zpětné
vazby mezi honoráři lékařů
ambulantní zdravotní péče a výší
nákladů na jimi předepsaná léčiva.
Protože tato vazba chybí, nejsou lékaři,
předepisující léčiva na recepty,
motivováni k hledání levné a přitom
účinné farmakoterapie. Regulační
opatření, přislíbená Ministerstvem
zdravotnictví v průběhu roku 1995 a v
Krátkodobém programu Ministerstva zdravotnictví,
nebyla do konce roku 1995 vypracována.
Na nárůstu finančních nákladů
na PZT se podílela především skutečnost,
že novelizace Seznamu provedená koncem roku 1995 se
netýkala prostředků zdravotnické techniky,
které nebyly v roce 1995 - přes předložené
návrhy Pojišťovny - nově kategorizovány
(t. j. jejich seznam je převzat z přílohy
vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č.
150/1994 Sb.). Na růstu nákladů na cenově
regulované prostředky zdravotnické techniky
se nadto podílel (jako u léčiv) způsob
tvorby jejich cen a vysoký podíl Pojišťovnou
plně hrazených PZT, u cenově neregulovaných
PZT skutečnost, že tvorba jejich ceny byla v řadě
případů v moci jejich dominantního
výrobce či distributora.
V roce 1995 Pojišťovna i nadále aktualizovala
a vydávala Číselníky VZP, které
byly stále jediným informačním zdrojem
o sortimentu a ceně léčiv, prostředků
zdravotnické techniky a stomatologických výrobků
a zajišťovala pro úzké skupiny nemocných
pojištěnců se značnou finanční
úsporou (přes přetrvávající
negativní postoj České lékárnické
komory) hromadný nákup speciálních,
finančně nákladných léčiv
(erytropoetin a růstový hormon).
Vzhledem k prokazatelné spojitosti růstu nákladů
na zdravotní péči s růstem počtu
smluvních zdravotnických zařízení,
v popředí zájmu Pojišťovny v roce
1995 stála problematika tvorby účelné
sítě smluvních zdravotnických zařízení
(přesto, že stanovení takové sítě
je především povinností a právem
státní správy). Pro její modelaci
Pojišťovna vypracovala jak návrh postupu výběru
smluvních partnerů, tak i návrh jejich účelné
sítě. Podstatou návrhů je vypisování
výběrových řízení na
začlenění poskytovatelů zdravotní
péče do stanovené sítě smluvních
zdravotnických zařízení podle předem
zveřejněných kritérií a
realizace výběrových řízení
za účasti zástupců státní
správy a poskytovatelů zdravotní péče.
Oba návrhy prošly opakovaně připomínkovým
řízením uvnitř Pojišťovny
a koncem roku 1995 byly předány k vyjádření
představitelům zástupců poskytovatelů
zdravotní péče, tj. i České
lékařské komory a České stomatologické
komory. Návrh pravidel pro výběr smluvních
partnerů Pojišťovny byl rovněž zveřejněn
ve Zpravodaji VZP ČR.
V oblasti lůžkového fondu
lze uvést, že přes existenci nadbytku
nemocničních lůžek, se koncem roku 1995
relativně často počaly vyskytovat žádosti
o uzavření (rozšíření)
smluv na nově zřizovaná (většinou
chirurgická) lůžka (jednotlivé
případy byly řešeny ve spolupráci
s Ministerstvem zdravotnictví). Také zavedení
nového kódu ošetřovacího dne
ošetřovatelského typu přes snahy okresních
pojišťoven nevedlo (a zatím nevede) k
řešení problémů spojených
s nedostatečným zajištěním návaznosti
akutní zdravotní péče na dlouhodobou
zdravotní nebo sociální péči,
či ke zvýšení tlaku na převedení
nadbytečných akutních lůžek pro
potřeby sociální sféry a tím
i k restrikci nadbytečného lůžkového
fondu.
V oblasti problematiky zdravotních transportů
Pojišťovna v roce 1995 řešila a od 1.
října i zavedla nový systém indikace,
vykazování a vyúčtování
zdravotních transportů. Touto změnou byl
proveden přechod od (nepřehledného)
souhrnného vyúčtování zdravotních
transportů pojištěnců na způsob
individuální, prováděný na
základě dokladů vystavených a předložených
za jmenovité pojištěnce.
K provedení uvedené systémové změny
byla upravena Metodika pro pořizování a předávání
dokladů VZP, navrženy a vydány nové
tiskopisy, nový číselník dopravy,
změněn systém účtování
úhrady transportu pacientů v místním
a dálkovém režimu dopravy a vytvořen
uživatelský program pro pořizování
individuálních účtů. Koncem
roku 1995 Pojišťovna vypracovala návrh změny
sazebníku dopravy nemocných a předala jej
Ministerstvu zdravotnictví k projednání
v dohodovacím řízení svolaném
k novelizaci Seznamu zdravotních výkonů.
Pro zvýšení účinnosti kontroly
v oblasti stomatologie byly v průběhu
roku 1995, po projednání s Českou stomatologickou
komorou, vypracovány nové doklady pro účtování
stomatologické péče. Ty - po rozšíření
o položku lokalizace ošetřeného zubu -
umožňují nejenom lepší kontrolu
provedeného výkonu, ale také odstranění
duplicitních úhrad za opakované ošetření
téhož zubu (např. za opakované zhotovování
výplní do stejných zubů v krátkém
časovém odstupu apod.) a působí nepřímým
tlakem i na kvalitu práce stomatologů.
Ke zlepšení informovanosti a možné
kontroly ze strany pojištěnců a pro potřeby
smluvních stomatologických zařízení
byl v roce 1995 vydán upravený Číselník
stomatologických výrobků VZP, v němž
jsou uvedeny pouze údaje o úhradách Pojišťovnou.
Ke zvýšení kontroly úhrad stomatologické
péče přispělo i prolomení možné
mlčenlivosti stomatologických zdravotnických
zařízení o cenách individuálně
kalkulovaných a částečně hrazených
stomatologických výrobků, kterého
Pojišťovna v roce 1995 dosáhla za účasti
Ministerstva financí v jednání s Českou
stomatologickou komorou. Podle uzavřené dohody bylo
(a je) každé stomatologické zařízení
povinno přiložit ke Smlouvě o poskytování
zdravotní péče a její úhradě
ceníky uvedených výrobků a průběžně
je aktualizovat.
Pro zachování dostupnosti protetického
ošetření pro pojištěnce byla v
roce 1995 zpracována pracovní verze návrhu
novely Seznamu stomatologických výrobků (který
je přílohou vyhlášky Ministerstva zdravotnictví
č. 150/1994 Sb.) a předána České
stomatologické komoře i Unii zubních techniků
k předběžnému projednání.
Novela navrhuje zvýšení podílu platby
zdravotních pojišťoven u nejčastěji
zhotovovaných stomatologických výrobků
při vynakládání stejného objemu
finančních prostředků na stomatologické
výrobky.
Ačkoliv se ve srovnání s rokem 1994 počet
pojištěnců, kterému byla poskytnuta
lázeňská péče, v roce
1995 snížil (zejména v první polovině
roku pro přetrvávající odchody pojištěnců
k jiným zdravotním pojišťovnám),
náklady na lázeňskou péči
nadále rostly v důsledku stále se zvyšujících
vstupů pro poskytování lázeňské
péče. Během roku se ve věci cen
uskutečnila opakovaná jednání se zástupci
představenstva Svazu léčebných lázní
ČR, která vyústila v podpis "Smlouvy
o poskytování a úhradě lázeňské
péče v období let 1996 - 1997". Smlouva
mimo jiné umožňuje, aby cenová jednání
probíhala na základě vzájemné
dohody smluvních partnerů kdykoli.
Přesto, že v druhé polovině roku
1995 skončilo (podle výkladu mezivládní
dohody) poskytování lázeňské
péče pojištěncům Pojišťovny
ve všech smluvních lázeňských
zařízeních ve Slovenské republice
(Štrbské Pleso, Smrdáky, Dudince a Trenčianské
Teplice), poskytování komplexní i příspěvkové
lázeňské péče probíhalo
po cely rok 1995 bez vážnějších
problémů a poruch. V závěru roku
1995 se stávali pojištěnci Pojišťovny
občané, jejichž nároky na lázeňskou
péči nebyly bankrotujícími zdravotními
pojišťovnami realizovány i po dobu více
než jednoho roku.
Na základě novely § 27 a) Zdravotního
řádu ze dne 11. července 1994, Pojišťovna
začala od 1. ledna 1995 poskytovat pojištěncům,
jako péči plně hrazenou ze zdravotního
pojištění ozdravenskou péči.
Převod ozdravenské péče z rozpočtového
způsobu financování do způsobu financování
ze všeobecného zdravotního pojištění
provedla Pojišťovna jako první a bez negativních
dopadů na zařízení ozdravenské
péče a dětské klienty Pojišťovny.
Na pobyty dětí v dětských ozdravovnách
bylo v roce 1995 odesláno 9 738 návrhů, pobytů
v ozdravovnách se z celkového počtu navržených
zúčastnilo 8 863 pojištěnců.
Úhrada poskytnuté ozdravenské péče
činila celkem 64 225 tisíc Kč. Přesto
však zůstává otázkou, je-li tzv.
ozdravenská péče - vzhledem ke struktuře
jejích účastníků - zdravotní
nebo spíše sociální péčí.
V rámci koncepčních činností
Pojišťovna v průběhu celého roku
zpracovávala podklady pro regulační mechanizmy
uplatnitelné u poskytovatelů ambulantní zdravotní
péče. K tomu byly přesně stanoveny
ty druhy zdravotní péče, kterých se
bude regulace týkat a zdravotní výkony (každé
zdravotnické odbornosti) rozděleny na základní,
jednoduché a pro odbornost typické (bez jejichž
poskytování nemá existence zdravotnického
zařízení dané odbornosti smysl)
a na specializované, k jejichž poskytování
je nezbytné přístrojové, prostorové
nebo personální vybavení, kterým nemusí
být každé smluvní zdravotnické
zařízení dané odbornosti vybaveno.
Také byl vypracován novy způsob účtování
indukované péče, který umožní
sledovat a kontrolovat nejen poskytovatele této péče
(např. neprovádí-li nežádané
laboratorní výkony), ale také oprávněnost
indikace ordinovaných zdravotních výkonů
ošetřujícím lékařem (např.
laboratorních a zobrazovacích vyšetření,
rehabilitace, domácí péče apod.).
Přes restriktivní politiku v některých
oblastech zdravotní péče, která vedla
k úspornějšímu vynakládání
finančních prostředků, dokázala
Pojišťovna v roce 1995 reagovat i na vývoj v
lékařství a podpořila zavádění
některých nových progresivních diagnostických
a léčebných postupů.
4. 5 Informační systém Pojišťovny
Tak jako v předchozím roce i v roce 1995 byl
informační systém Pojišťovny rozšiřován
a upravován tak, aby pohotově zpracovával
předaná množství dat a poskytoval potřebné
informace pro finanční hospodaření
Pojišťovny a usměrňování
její finanční bilance. Pro změny
v aplikacích informačního systému
však došlo k tak podstatnému nárůstu
nových a sledovaných položek i agend a tím
i k nárůstu objemu dat, že bylo nutné
v průběhu roku 1995 stávající
technické vybavení informačního systému
rozšířit a modernizovat novou verzí
databázového systému (ORACLE 7. 1. 4).
Pro zvýšení racionalizace zpracování
dat bylo počátkem roku 1995 ukončeno
lokální zpracovávání účetnictví
na osobních počítačích a k
rutinnímu používání jak okresním
pojišťovnám, tak i Ústřední
pojišťovně byl předán - jako
jedné z hlavních součástí informačního
systému - (po konverzi dat z lokálního ASW)
projekt "Finanční řízení
Pojišťovny", na kterém byly zahájeny
práce již v roce 1994. Projekt má dvě
části:
- úlohu Saldokonto, která mj. zahrnuje zpracování
plateb, saldokontní evidence a párování,
evidence pohledávek a závazků a jejich vzájemné
vyrovnání, penalizace, odpisy nedoplatků
a přeplatků; v návaznosti na další
části aplikace je umožněno dodatečné
vyhledávání plateb pojistného, vystavování
platebních výměrů a výzev k
zaplacení, přeúčtování
nákladů a další funkce,
- úlohu Účetnictví, která
m. j. obsahuje funkce finanční řízení,
základní účetnictví, předávání
dat do celopodnikového účetnictví,
vnitropodnikové přeúčtování,
pokladna, roční uzávěrka, účetní
výkazy apod.
Další výrazné zlepšení
informačního systému přinesla realizace
projektu "Platby IV", zaměřeného
na provedení úprav v registrační části
informačního systému okresní pojišťovny
a změnu způsobu provádění
přeregistraci pojištěnců mezi zdravotními
pojišťovnami, zpracování údajů
o přijatých platbách pojistného, kontrole
a vyúčtováních pojistného,
evidence platebních výměrů a výzev,
změny v komunikaci a na další úpravy.
V souvislosti s úpravou platných právních
předpisů byla v roce 1995 zavedena do užívání
úloha "Klesající sazba za ošetřovací
den" (která se připravovala již od
roku 1994) a úloha "Evidence PZT". Další
nově zavedená úloha umožňuje
zpracování individuálních účtů
za dopravu nemocných. Ve výdajové části
aplikace informačního systému došlo
v průběhu roku 1995 k rozšíření
částí umožňujících
provádění přesnějších
registrací smluvních zdravotnických zařízení,
lékařů, smluvních odborností
a zdravotních výkonů, které mohou
být Pojišťovně účtovány,
zaznamenávání limitujících
smluvních ustanovení a dosahování
širších statistických výstupů.
Během roku 1995 došlo k dokončení
úplného propojení okresních pojišťoven
a Ústřední pojišťovny datovou sítí,
která podstatně zkrátila komunikační
cykly mezi jednotlivými pojišťovnami. K síti
byly pomocí modemů připojeny také
expozitury okresních pojišťoven. Aplikační
úlohy informačního systému umožňují
pomocí sítě automatické předávání
souborů zpráv o pojištěncích,
finačních údajích, statistických
ukazatelích apod.
Tak např. pomocí aplikace příjmové
části informačního systému
a s využitím komunikací jsou aktualizovány
centrální i okresní registry pojištěnců,
zaměstnavatelů, je prováděno vyúčtování
pojistného apod. K rychlejšímu řešení
problémů spojených s aktuální
příslušností pojištěnce
ke zdravotní pojišťovně byl okresním
pojišťovnám umožněn přístup
do centrálního registru pojištěnců.
Pro značný objem dat výdajové části
se k jejich předávání komunikace nevyužívají
a data jsou i nadále přenášena prostřednictvím
datových kazet. V rámci Ústřední
pojišťovny byla zprovozněna síť Novell,
která významně napomáhá předávání
dat a informací mezi jejími pracovníky.
K hodnocení a srovnávání činnosti
okresních pojišťoven byla v roce 1995 zavedena
úloha "Samostatné bilance okresních
pojišťoven". Rozšířením
této úlohy byla získána data pro zpracování
projektu "Kontinuální tabulky", který
umožňuje sledovat rozložení čerpání
nákladů na zdravotní péči věkovými
skupinami české a moravské populace.
V průběhu roku 1995 byly upraveny a dále
zlepšeny všechny programy pro grafickou prezentaci statistických
dat (LIS, VAMP, EKO OP), umožňující
poskytování prvotních i přepočtených
informací o činnostech jednotlivých okresních
pojišťoven, vývoji jejich výnosů
z výběru pojistného a nákladů
na zdravotní péči, o jejich hospodaření
a dalších informací pro vrcholové vedení
Pojišťovny.
Koncem roku 1995 byla vydána verze 5. 0 Metodiky pro
pořizování a předávání
dokladů VZP ČR, která na rozdíl od
předchozích verzí nově obsahuje kapitolu
"Výklad základních pojmů a pravidel".
4. 6 Kontrola a kontrolní systém
Kontrola v roce 1995 zahrnovala
- vnější a vnitřní kontrolu činností
a hospodaření Pojišťovny včetně
vyřizování stížností,
- kontroly plátců pojistného,
- kontroly poskytovatelů zdravotní péče.
4. 6. 1 VNĚJŠÍ KONTROLA ČINNOSTÍ
A HOSPODAŘENÍ POJIŠŤOVNY
Dohled nad činnostmi Pojišťovny vykonávaly
- tak jako v předchozích letech - ústřední
orgány státní správy České
republiky, Výbor pro sociální politiku a
zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu
České republiky, sdělovací prostředky,
laická i odborná zdravotnická veřejnost.
Kontrolu prostřednictvím svých zákonných
působností vykonávaly i orgány
Ústřední pojišťovny, složené
ze zástupců státu, pojištěnců
a jejich zaměstnavatelů. Dohled na činnosti
okresních pojišťoven zabezpečovaly především
jejich správní a dozorčí rady a zdravotní
referáty okresních (městských,
obvodních) úřadů, případně
v některých případech i okresní
shromáždění.
V rámci široce založené kontroly vybraných
zdravotních pojišťoven a systému zdravotního
pojištění Nejvyšší kontrolní
úřad (NKÚ) provedl během 1.
- 3. čtvrtletí roku 1995 zevrubnou kontrolu hospodaření,
evidencí a rozhodování Pojišťovny
a to za období části roku 1993, roku
1994 a části roku 1995. Oproti výsledkům
kontroly provedené NKÚ v druhém roce existence
Pojišťovny - a přes skutečnost, že
objem činností Pojišťovny, rozsah hospodaření
se svěřenými finančními prostředky
a množství účetních i dalších
hospodářských dat a dokladů se od
roku 1992 několikanásobně zvýšily
- zpráva o kontrole z roku 1995 nekonstatovala nález
ani závažných, ani méně závažných
pochybení Pojišťovny. Pokud byla shledána,
pak na straně dalších zúčastněných
právnických osob, např. převodců
státního majetku (budov) do vlastnictví Pojišťovny,
kteří se dopustili pochybení tím,
že si k převodu tohoto majetku nevyžádali
souhlas kompetentních orgánů. Přesto,
že Pojišťovna nebyla za tento stav odpovědná,
provedla jak před zahájením kontroly NKÚ,
tak i v jejím průběhu řadu opatření
k nápravě tohoto nedostatku. Také výtky
uvedené v kontrolní zprávě se dotýkaly
buď jiných právnických osob (tj.
bylo-li Pojišťovně, jako správci registru
pojištěnců, vytýkáno nevyužívání
dostatečně aktuálních informací
pro jeho vedení, bylo tím řečeno,
že jiné právnické osoby neplní
vůči tomuto registru zákonem uloženou
oznamovací povinnost), nebo obsahovaly hodnocení
NKÚ, které nemá přímou oporu
v platných právních předpisech, a
jsou jeho názorem (k takovým např. patří
nekvantifikovatelný úsudek, že náklady
na vydávání a distribuci časopisu
Jistota - jehož přínos pro informovanost pojištěnců
a nejenom Pojišťovny v oblasti zdravotního pojištění
potvrzují provedené marketingové studie -
nejsou zcela účelné).
4. 6. 2 VNITŘNÍ KONTROLA ČINNOSTÍ
A HOSPODAŘENÍ POJIŠŤOVNY
Vnitřní kontrolu činností a hospodaření
Pojišťovny vykonávali v rámci své
pravomoci vedoucí pracovníci a v souladu se stanovenou
působností také oddělení
hlavního kontrolora Pojišťovny. Oddělení
provedlo v roce 1995 celkem 20 rozsáhlých kontrolních
akcí, z nichž 10 byly komplexní kontroly hospodaření
okresních pojišťoven a 10 tématické
kontroly, orientované na vybrané okruhy činností
Ústřední pojišťovny a okresních
pojišťoven.
Komplexními kontrolami hospodaření okresních
pojišťoven byly prověřovány jejich
rozhodující činnosti, t. j. hospodárnost
užití vnitřního rozpočtu a finančních
prostředků základního fondu zdravotního
pojištění (t. j. fondu, ze kterého
jsou hrazeny náklady věcných dávek
zdravotní péče poskytované pojištěncům
Pojišťovny), používání
účelového fondu, vedení účetnictví,
provádění úhrad za zdravotní
péči poskytovanou pojištěncům
Pojišťovny. Dále byly hodnoceny kvalita a ekonomické
výsledky kontrol vyúčtování
předkládaných Pojišťovně
k úhradě zdravotnickými zařízeními
a výsledky provedených kontrol výběru
pojistného. Zvláštní pozornost byla
věnována posuzování úrovně
smluvních vztahů se zdravotnickými zařízeními
a komunikaci pracovníků okresních pojišťoven
s partnery Pojišťovny.
Tématické kontroly byly zaměřeny
podle aktuálních potřeb na jednotlivé
vybrané činnosti Ústřední pojišťovny
a okresních pojišťoven zejména v oblasti
účetnictví, hospodaření s majetkem
a finančními prostředky.
Z provedených vnějších i vnitřních
kontrol byla v průběhu roku zpracována metodická
doporučení a závěry, které
byly podkladem pro zajištění nápravy
zjištěných nedostatků. O výsledcích
kontrol bylo průběžně informováno
vedení Pojišťovny a periodicky i Správní
rada a Dozorčí rada. Výsledky provedených
kontrol byly rovněž zobecňovány pro
potřeby všech okresních pojišťoven
i odborných útvarů Ústřední
pojišťovny tak, aby splnily svou funkci v oblasti
prevence vzniku nedostatků a v metodickém řízení.
Ústřední pojišťovně bylo
v roce 1995 podáno, případně postoupeno,
celkem 420 stížností, které oddělení
hlavního kontrolora vyřizovalo v součinnosti
s ostatními odbornými úseky Ústřední
pojišťovny a okresními pojišťovnami.
Z celkového počtu podaných stížností
bylo 81,7% neoprávněných. Proti roku 1994
se však mírně zvýšil podíl
plně oprávněných stížností
(13,3%) a snížil počet stížností
částečně oprávněných
(5,0%). Mezi stěžovateli byli opět nejvíce
zastoupeni pojištěnci (45,2%) a zdravotnická
zařízení (35,7%). Anonymní stížnosti
představovaly 10,2% z celkového počtu podaných
stížností.
Stížnosti se nejčastěji týkaly
skutečného nebo domnělého neposkytnutí
nárokových věcných dávek zdravotní
péče pojištěncům (25,7%). Od
roku 1994, kdy pro Pojišťovnu dnem 1. ledna skončila
v zákoně zakotvená přechodná
absolutní kontraktační povinnost, mezi
důvody stížností zdravotnických
zařízení se trvale na předním
místě udržuje problematika smluvních
vztahů (25, 5%). V roce 1995 se dále snížilo
procento stížností na postup revizních
lékařů a pracovníků při
kontrole i na chování zaměstnanců
Pojišťovny. Řešení obdržených
stížností Pojišťovna nadále
chápe jako samozřejmou součást svého
seriózního vztahu k partnerům či k
těm, kteří se na ni obracejí, i
jako projev důvěry ve schopnost Pojišťovny
řešit nedostatky ve své činnosti samostatně
a s odpovídajícími závěry.