4. 4 Zdravotní politika Pojišťovny

Limitovanost celkového množství finančních prostředků, dosažitelného z výběru a přerozdělení pojistného na všeobecné zdravotní pojištění, k úhradě a zachování dostupné a pokud možno kvalitní zdravotní péče pro pojištěnce Pojišťovny ve všech okresech České republiky a nutnost udržení výdajů za zdravotní péči v mezích příjmů, určovaly v roce 1995 hlavní strategie Pojišťovny v oblasti zdravotní politiky. Dosažení vytčených cílů byla podřízena také taktika přístupu Pojišťovny k jednotlivým subjektům zdravotnického systému, k četným a časově náročným jednáním, probíhajícím na nejrůznějších úrovních po celý rok 1995, k jednáním dohodovacího řízení a k řešení aktuálních problémů spojených s poskytováním zdravotní péče. Zvolený postup Pojišťovny se v konečných důsledcích příznivě projevil u části poskytovatelů zdravotní péče v omezeném, ale ne nevýznamném snížení spektra i objemu prováděných zdravotních výkonů a tím i výše účtovaných úhrad za zdravotní péči, v umírněnějším kladení požadavků na úpravy cen zdravotních výkonů a v uznání nutnosti zavedení a uplatňování širších regulačních opatření nebo i v podpoře ředitelů okresních pojišťoven při jejich uplatňování.

(Procentuální rozdělení nárůstů příjmů všeobecného zdravotního pojištění vzniklých v období 1993 - 1995 mezi jednotlivé druhy výdajů zdravotního pojištění ukazují následující grafy.)


Dohodovací řízení, svolávaná Ministerstvem zdravotnictví k projednávání úprav, změn a doplňků podzákonných právních norem (vyhlášek a jejich příloh), určujících podmínky úhrady a vlastní úhradu zdravotní péče z finančních prostředků všeobecného zdravotního pojištění, byla hlavní oficiální bází, na které se Pojišťovna pokoušela v roce 1995 uplatňovat zásady své zdravotní politiky. Přesto, že se jmenovaní zástupci Pojišťovny pravidelně zúčastňovali všech zasedání dohodovacích řízení a připravovali pro ně písemně zpracované a především analýzami a ekonomickými fakty podložené návrhy a připomínky, do projednávaných novel právních předpisů prosadili jenom jejich malou část, ale ne však ty návrhy, které by ve svých důsledcích vedly k regulaci nákladů na zdravotní péči a umožnily zdravotním pojišťovnám zlepšit možnost kontroly vyúčtované zdravotní péče.

Pro nedostatečnou koordinaci a provázanost dohodovacích řízení došlo mj. k tomu, že do projednávaných novel podzákonných právních norem byla formulována a přijata nejednoznačná a mnohdy i protichůdná ustanovení, čímž vznikly rozpory mezi Zdravotním řádem a Seznamem zdravotních výkonů (s bodovými hodnotami) a mezi Seznamem zdravotních výkonů a Seznamem léků a prostředků zdravotnické techniky. Protože Ministerstvo zdravotnictví nedbalo při stanovení termínu platnosti novel citovaných právních předpisů na upozornění o časové náročnosti opatření, která je nezbytné učinit k uskutečnění nově přijatých ustanovení, změn a doplňků, Pojišťovna musela opakovaně zajišťovat technická řešení jejich realizace v nesmírně krátkém čase.

(Tak např. k realizaci 4. novely vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 112/95 Sb., (kterou se vydává Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami) vydané k 1. 8. 1995, bylo nutno během pouhých čtyř měsíců provést technické úpravy informačního systému Pojišťovny i programových prostředků zdravotnických zařízení, změnit "Metodiku pro pořizování a předávání dokladů VZP" a uzavřít se všemi zdravotnickými zařízeními ústavní péče dodatky k platným smlouvám.)

Hlavní změnou v úhradách poskytnuté zdravotní péče, která byla s účinností od 1. 9. 1995 provedena novelou vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 112/95 Sb., byla změna výše úhrady ošetřovacích dnů a zavedení jejího provádění v nemocnicích na principu tzv. sestupné platby. Nový způsob úhrady sestupnou platbou za ošetřovací den - kromě absolutního nárůstu nákladů na poskytování nemocniční péče - přinesl finanční zvýhodnění lůžkových zařízení neposkytujících v medicínském oboru kompletní zdravotní péči (např. provádějících selektivně pouze laparoskopické výkony, nebo některé gynekologické výkony apod.) a dosahujících tím kratší průměrné doby hospitalizace a způsobil znevýhodnění lůžkových zařízení poskytujících ty druhy zdravotní péče, které vyžadují provádění dlouhodobých nebo opakovaných hospitalizací (např. provádějících cyklickou cytostatickou léčbu nádorových onemocnění).

Oproti plošnému zvýšení cen za ošetřovací den, uplatněnému u nemocnic, byla pro zvyšování cen ošetřovacího dne odborných léčebných ústavů Pojišťovnou do novely vyhlášky (MZ č. 112/1995 Sb.) prosazena (za souhlasu Asociací nemocnic "zastupujících" tyto ústavy v dohodovacím řízení) varianta diferencovaného přístupu (k jednotlivým zdravotnickým zařízením). Přesto, že projednávání zvýšení ceny ošetřovacího dne s těmito 45 zdravotnickými zařízeními probíhala (včetně přípravy) více než půl roku, přinesla nejenom vyrovnání neodůvodněných rozdílů mezi jednotlivými léčebnami, ale i nezanedbatelnou úsporu 80 mil. Kč (oproti sumě, kterou by bylo třeba vyplatit při plošném navyšování ceny ošetřovacího dne), kterou bylo možno využít na úhradu jiných druhů zdravotní péče, ale i celou řadu užitečných zjištění. Tak se např. potvrdila skutečnost, že ve většině případů Pojišťovna nefinancuje náklady poskytované zdravotní péče, ale náklady celkového provozu odborných léčeben, neboť nejčastěji uváděnými důvody pro navýšení ceny ošetřovacího dne byla potřeba zajištění finančních prostředků

- na "údržbu" zastaralých objektů, kterou je chronicky suplován nedostatek legálně získaných investičních finančních prostředků,

- na údržbu (historicky) rozlehlých areálů léčeben (parky, louky, lesoparky),

- na inovaci zastaralého vybavení objektů,

- pro zajištění nárůstu mezd, cen potravin, energie, služeb a tím celého provozu,

- pro nemožnost zajištění finančních prostředků z jiných zdrojů (od státní správy, obcí, okresního shromáždění, sponzorů atp.) než od Pojišťovny.

Je možno konstatovat, že novely podzákonných norem, uskutečněné v roce 1995, systému všeobecného zdravotního pojištění úspory nákladů nejenom nepřinesly, ale naopak provedeným zdražením zdravotních výkonů, léčiv a prostředků zdravotnické techniky (viz dále) způsobily jejich růst.

V oblasti lékové politiky Pojišťovna v roce 1995 - stejně jako v předchozích letech - sledovala tyto hlavní cíle:

- podílet se na vytváření systému úhrady léčiv a prostředků zdravotnické techniky zamezujícího plýtvání finančními prostředky,

- zabezpečit pro své pojištěnce na trhu léčiva a prostředky zdravotnické techniky, hrazené finančními prostředky všeobecného zdravotního pojištění, v odpovídajícím sortimentu a kvalitě,

- bránit nepřiměřenému růstu nákladů Pojišťovny na léčiva a prostředky zdravotnické techniky.

Růst finančních nákladů na léčiva a prostředky zdravotnické techniky (dále jen "PZT") pokračoval i v roce 1995. Přesto, že tento růst nebyl tak značný jako v roce 1994 (61%), stále ještě výrazně (svými 29%) předbíhal tempo všeobecné inflace. Na nárůstu nákladů na léčiva a PZT se podílelo více důvodů, z nichž jenom některé Pojišťovna mohla ovlivnit vlastními činnostmi.

Jedním z důvodů vzestupu nákladů na léčiva bylo přetrvávání způsobu kategorizace léčiv zvoleného v roce 1992 až do čtvrtého čtvrtletí roku 1995. Přesto, že Pojišťovna předložila Ministerstvu zdravotnictví zásadní návrh na revizi kategorizace léčiv již v roce 1993, ten - ačkoliv byl přijat jako řešení problému - nebyl uplatněn při revizi Seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky (dále jen " Seznam") provedené v roce 1994, ale byl použit teprve při konstrukci nového Seznamu platného od čtvrtého čtvrtletí roku 1995 (na jehož odborném a technickém zpracování se Pojišťovna podílela významnou měrou). I když dopad této nové kategorizace (ať už kladný nebo záporný) se projeví na finančních nákladech Pojišťovny na léčiva naplno až v roce 1996, nelze nevidět, že v novém Seznamu přetrvává neodůvodněně plná úhrada ceny léčiv Pojišťovnou u většiny léčivých přípravků a to jak se sporným účinkem, tak i o stejném účinku, ale rozdílné (někdy i výrazně) ceně.

Další evidentní příčina růstu finančních nákladů na léčiva spočívala ve způsobu tvorby jejich cen, které jsou u všech léčiv cenami regulovanými. Zatímco u tuzemských léčiv cenová regulace prováděná Ministerstvem financí skutečně bránila rychlému růstu cen, tvorba cen zahraničních léčiv, kde ověření skutečných nákladů výrobce není možné, se většinou omezovala na pouhou registraci cenových požadavků zahraničních farmaceutických výrobců a dovozců.

Také vynětí některých léčiv (zejména nákladných, v ceně i několika desítek tisíc Kč) z lékového paušálu, poskytovaného lůžkovým zdravotnickým zařízením a zavedení možnosti účtovat je Pojišťovně jako zvláště účtovatelná léčiva (ZUL), aniž by bylo provedeno odpovídající snížení stanoveného lékového paušálu, vedlo ve čtvrtém čtvrtletí 1995 k eskalaci nákladů Pojišťovny na léčiva.

K nezanedbatelným příčinám růstu nákladů na léčiva patřila (a stále patří) absence zpětné vazby mezi honoráři lékařů ambulantní zdravotní péče a výší nákladů na jimi předepsaná léčiva. Protože tato vazba chybí, nejsou lékaři, předepisující léčiva na recepty, motivováni k hledání levné a přitom účinné farmakoterapie. Regulační opatření, přislíbená Ministerstvem zdravotnictví v průběhu roku 1995 a v Krátkodobém programu Ministerstva zdravotnictví, nebyla do konce roku 1995 vypracována.

Na nárůstu finančních nákladů na PZT se podílela především skutečnost, že novelizace Seznamu provedená koncem roku 1995 se netýkala prostředků zdravotnické techniky, které nebyly v roce 1995 - přes předložené návrhy Pojišťovny - nově kategorizovány (t. j. jejich seznam je převzat z přílohy vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 150/1994 Sb.). Na růstu nákladů na cenově regulované prostředky zdravotnické techniky se nadto podílel (jako u léčiv) způsob tvorby jejich cen a vysoký podíl Pojišťovnou plně hrazených PZT, u cenově neregulovaných PZT skutečnost, že tvorba jejich ceny byla v řadě případů v moci jejich dominantního výrobce či distributora.

V roce 1995 Pojišťovna i nadále aktualizovala a vydávala Číselníky VZP, které byly stále jediným informačním zdrojem o sortimentu a ceně léčiv, prostředků zdravotnické techniky a stomatologických výrobků a zajišťovala pro úzké skupiny nemocných pojištěnců se značnou finanční úsporou (přes přetrvávající negativní postoj České lékárnické komory) hromadný nákup speciálních, finančně nákladných léčiv (erytropoetin a růstový hormon).

Vzhledem k prokazatelné spojitosti růstu nákladů na zdravotní péči s růstem počtu smluvních zdravotnických zařízení, v popředí zájmu Pojišťovny v roce 1995 stála problematika tvorby účelné sítě smluvních zdravotnických zařízení (přesto, že stanovení takové sítě je především povinností a právem státní správy). Pro její modelaci Pojišťovna vypracovala jak návrh postupu výběru smluvních partnerů, tak i návrh jejich účelné sítě. Podstatou návrhů je vypisování výběrových řízení na začlenění poskytovatelů zdravotní péče do stanovené sítě smluvních zdravotnických zařízení podle předem zveřejněných kritérií a realizace výběrových řízení za účasti zástupců státní správy a poskytovatelů zdravotní péče. Oba návrhy prošly opakovaně připomínkovým řízením uvnitř Pojišťovny a koncem roku 1995 byly předány k vyjádření představitelům zástupců poskytovatelů zdravotní péče, tj. i České lékařské komory a České stomatologické komory. Návrh pravidel pro výběr smluvních partnerů Pojišťovny byl rovněž zveřejněn ve Zpravodaji VZP ČR.

V oblasti lůžkového fondu lze uvést, že přes existenci nadbytku nemocničních lůžek, se koncem roku 1995 relativně často počaly vyskytovat žádosti o uzavření (rozšíření) smluv na nově zřizovaná (většinou chirurgická) lůžka (jednotlivé případy byly řešeny ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví). Také zavedení nového kódu ošetřovacího dne ošetřovatelského typu přes snahy okresních pojišťoven nevedlo (a zatím nevede) k řešení problémů spojených s nedostatečným zajištěním návaznosti akutní zdravotní péče na dlouhodobou zdravotní nebo sociální péči, či ke zvýšení tlaku na převedení nadbytečných akutních lůžek pro potřeby sociální sféry a tím i k restrikci nadbytečného lůžkového fondu.

V oblasti problematiky zdravotních transportů Pojišťovna v roce 1995 řešila a od 1. října i zavedla nový systém indikace, vykazování a vyúčtování zdravotních transportů. Touto změnou byl proveden přechod od (nepřehledného) souhrnného vyúčtování zdravotních transportů pojištěnců na způsob individuální, prováděný na základě dokladů vystavených a předložených za jmenovité pojištěnce.

K provedení uvedené systémové změny byla upravena Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP, navrženy a vydány nové tiskopisy, nový číselník dopravy, změněn systém účtování úhrady transportu pacientů v místním a dálkovém režimu dopravy a vytvořen uživatelský program pro pořizování individuálních účtů. Koncem roku 1995 Pojišťovna vypracovala návrh změny sazebníku dopravy nemocných a předala jej Ministerstvu zdravotnictví k projednání v dohodovacím řízení svolaném k novelizaci Seznamu zdravotních výkonů.

Pro zvýšení účinnosti kontroly v oblasti stomatologie byly v průběhu roku 1995, po projednání s Českou stomatologickou komorou, vypracovány nové doklady pro účtování stomatologické péče. Ty - po rozšíření o položku lokalizace ošetřeného zubu - umožňují nejenom lepší kontrolu provedeného výkonu, ale také odstranění duplicitních úhrad za opakované ošetření téhož zubu (např. za opakované zhotovování výplní do stejných zubů v krátkém časovém odstupu apod.) a působí nepřímým tlakem i na kvalitu práce stomatologů.

Ke zlepšení informovanosti a možné kontroly ze strany pojištěnců a pro potřeby smluvních stomatologických zařízení byl v roce 1995 vydán upravený Číselník stomatologických výrobků VZP, v němž jsou uvedeny pouze údaje o úhradách Pojišťovnou. Ke zvýšení kontroly úhrad stomatologické péče přispělo i prolomení možné mlčenlivosti stomatologických zdravotnických zařízení o cenách individuálně kalkulovaných a částečně hrazených stomatologických výrobků, kterého Pojišťovna v roce 1995 dosáhla za účasti Ministerstva financí v jednání s Českou stomatologickou komorou. Podle uzavřené dohody bylo (a je) každé stomatologické zařízení povinno přiložit ke Smlouvě o poskytování zdravotní péče a její úhradě ceníky uvedených výrobků a průběžně je aktualizovat.

Pro zachování dostupnosti protetického ošetření pro pojištěnce byla v roce 1995 zpracována pracovní verze návrhu novely Seznamu stomatologických výrobků (který je přílohou vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 150/1994 Sb.) a předána České stomatologické komoře i Unii zubních techniků k předběžnému projednání. Novela navrhuje zvýšení podílu platby zdravotních pojišťoven u nejčastěji zhotovovaných stomatologických výrobků při vynakládání stejného objemu finančních prostředků na stomatologické výrobky.

Ačkoliv se ve srovnání s rokem 1994 počet pojištěnců, kterému byla poskytnuta lázeňská péče, v roce 1995 snížil (zejména v první polovině roku pro přetrvávající odchody pojištěnců k jiným zdravotním pojišťovnám), náklady na lázeňskou péči nadále rostly v důsledku stále se zvyšujících vstupů pro poskytování lázeňské péče. Během roku se ve věci cen uskutečnila opakovaná jednání se zástupci představenstva Svazu léčebných lázní ČR, která vyústila v podpis "Smlouvy o poskytování a úhradě lázeňské péče v období let 1996 - 1997". Smlouva mimo jiné umožňuje, aby cenová jednání probíhala na základě vzájemné dohody smluvních partnerů kdykoli.

Přesto, že v druhé polovině roku 1995 skončilo (podle výkladu mezivládní dohody) poskytování lázeňské péče pojištěncům Pojišťovny ve všech smluvních lázeňských zařízeních ve Slovenské republice (Štrbské Pleso, Smrdáky, Dudince a Trenčianské Teplice), poskytování komplexní i příspěvkové lázeňské péče probíhalo po cely rok 1995 bez vážnějších problémů a poruch. V závěru roku 1995 se stávali pojištěnci Pojišťovny občané, jejichž nároky na lázeňskou péči nebyly bankrotujícími zdravotními pojišťovnami realizovány i po dobu více než jednoho roku.

Na základě novely § 27 a) Zdravotního řádu ze dne 11. července 1994, Pojišťovna začala od 1. ledna 1995 poskytovat pojištěncům, jako péči plně hrazenou ze zdravotního pojištění ozdravenskou péči.

Převod ozdravenské péče z rozpočtového způsobu financování do způsobu financování ze všeobecného zdravotního pojištění provedla Pojišťovna jako první a bez negativních dopadů na zařízení ozdravenské péče a dětské klienty Pojišťovny. Na pobyty dětí v dětských ozdravovnách bylo v roce 1995 odesláno 9 738 návrhů, pobytů v ozdravovnách se z celkového počtu navržených zúčastnilo 8 863 pojištěnců. Úhrada poskytnuté ozdravenské péče činila celkem 64 225 tisíc Kč. Přesto však zůstává otázkou, je-li tzv. ozdravenská péče - vzhledem ke struktuře jejích účastníků - zdravotní nebo spíše sociální péčí.

V rámci koncepčních činností Pojišťovna v průběhu celého roku zpracovávala podklady pro regulační mechanizmy uplatnitelné u poskytovatelů ambulantní zdravotní péče. K tomu byly přesně stanoveny ty druhy zdravotní péče, kterých se bude regulace týkat a zdravotní výkony (každé zdravotnické odbornosti) rozděleny na základní, jednoduché a pro odbornost typické (bez jejichž poskytování nemá existence zdravotnického zařízení dané odbornosti smysl) a na specializované, k jejichž poskytování je nezbytné přístrojové, prostorové nebo personální vybavení, kterým nemusí být každé smluvní zdravotnické zařízení dané odbornosti vybaveno. Také byl vypracován novy způsob účtování indukované péče, který umožní sledovat a kontrolovat nejen poskytovatele této péče (např. neprovádí-li nežádané laboratorní výkony), ale také oprávněnost indikace ordinovaných zdravotních výkonů ošetřujícím lékařem (např. laboratorních a zobrazovacích vyšetření, rehabilitace, domácí péče apod.).

Přes restriktivní politiku v některých oblastech zdravotní péče, která vedla k úspornějšímu vynakládání finančních prostředků, dokázala Pojišťovna v roce 1995 reagovat i na vývoj v lékařství a podpořila zavádění některých nových progresivních diagnostických a léčebných postupů.

4. 5 Informační systém Pojišťovny

Tak jako v předchozím roce i v roce 1995 byl informační systém Pojišťovny rozšiřován a upravován tak, aby pohotově zpracovával předaná množství dat a poskytoval potřebné informace pro finanční hospodaření Pojišťovny a usměrňování její finanční bilance. Pro změny v aplikacích informačního systému však došlo k tak podstatnému nárůstu nových a sledovaných položek i agend a tím i k nárůstu objemu dat, že bylo nutné v průběhu roku 1995 stávající technické vybavení informačního systému rozšířit a modernizovat novou verzí databázového systému (ORACLE 7. 1. 4).

Pro zvýšení racionalizace zpracování dat bylo počátkem roku 1995 ukončeno lokální zpracovávání účetnictví na osobních počítačích a k rutinnímu používání jak okresním pojišťovnám, tak i Ústřední pojišťovně byl předán - jako jedné z hlavních součástí informačního systému - (po konverzi dat z lokálního ASW) projekt "Finanční řízení Pojišťovny", na kterém byly zahájeny práce již v roce 1994. Projekt má dvě části:

- úlohu Saldokonto, která mj. zahrnuje zpracování plateb, saldokontní evidence a párování, evidence pohledávek a závazků a jejich vzájemné vyrovnání, penalizace, odpisy nedoplatků a přeplatků; v návaznosti na další části aplikace je umožněno dodatečné vyhledávání plateb pojistného, vystavování platebních výměrů a výzev k zaplacení, přeúčtování nákladů a další funkce,

- úlohu Účetnictví, která m. j. obsahuje funkce finanční řízení, základní účetnictví, předávání dat do celopodnikového účetnictví, vnitropodnikové přeúčtování, pokladna, roční uzávěrka, účetní výkazy apod.

Další výrazné zlepšení informačního systému přinesla realizace projektu "Platby IV", zaměřeného na provedení úprav v registrační části informačního systému okresní pojišťovny a změnu způsobu provádění přeregistraci pojištěnců mezi zdravotními pojišťovnami, zpracování údajů o přijatých platbách pojistného, kontrole a vyúčtováních pojistného, evidence platebních výměrů a výzev, změny v komunikaci a na další úpravy.

V souvislosti s úpravou platných právních předpisů byla v roce 1995 zavedena do užívání úloha "Klesající sazba za ošetřovací den" (která se připravovala již od roku 1994) a úloha "Evidence PZT". Další nově zavedená úloha umožňuje zpracování individuálních účtů za dopravu nemocných. Ve výdajové části aplikace informačního systému došlo v průběhu roku 1995 k rozšíření částí umožňujících provádění přesnějších registrací smluvních zdravotnických zařízení, lékařů, smluvních odborností a zdravotních výkonů, které mohou být Pojišťovně účtovány, zaznamenávání limitujících smluvních ustanovení a dosahování širších statistických výstupů.

Během roku 1995 došlo k dokončení úplného propojení okresních pojišťoven a Ústřední pojišťovny datovou sítí, která podstatně zkrátila komunikační cykly mezi jednotlivými pojišťovnami. K síti byly pomocí modemů připojeny také expozitury okresních pojišťoven. Aplikační úlohy informačního systému umožňují pomocí sítě automatické předávání souborů zpráv o pojištěncích, finačních údajích, statistických ukazatelích apod.

Tak např. pomocí aplikace příjmové části informačního systému a s využitím komunikací jsou aktualizovány centrální i okresní registry pojištěnců, zaměstnavatelů, je prováděno vyúčtování pojistného apod. K rychlejšímu řešení problémů spojených s aktuální příslušností pojištěnce ke zdravotní pojišťovně byl okresním pojišťovnám umožněn přístup do centrálního registru pojištěnců. Pro značný objem dat výdajové části se k jejich předávání komunikace nevyužívají a data jsou i nadále přenášena prostřednictvím datových kazet. V rámci Ústřední pojišťovny byla zprovozněna síť Novell, která významně napomáhá předávání dat a informací mezi jejími pracovníky.

K hodnocení a srovnávání činnosti okresních pojišťoven byla v roce 1995 zavedena úloha "Samostatné bilance okresních pojišťoven". Rozšířením této úlohy byla získána data pro zpracování projektu "Kontinuální tabulky", který umožňuje sledovat rozložení čerpání nákladů na zdravotní péči věkovými skupinami české a moravské populace.

V průběhu roku 1995 byly upraveny a dále zlepšeny všechny programy pro grafickou prezentaci statistických dat (LIS, VAMP, EKO OP), umožňující poskytování prvotních i přepočtených informací o činnostech jednotlivých okresních pojišťoven, vývoji jejich výnosů z výběru pojistného a nákladů na zdravotní péči, o jejich hospodaření a dalších informací pro vrcholové vedení Pojišťovny.

Koncem roku 1995 byla vydána verze 5. 0 Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, která na rozdíl od předchozích verzí nově obsahuje kapitolu "Výklad základních pojmů a pravidel".

4. 6 Kontrola a kontrolní systém

Kontrola v roce 1995 zahrnovala

- vnější a vnitřní kontrolu činností a hospodaření Pojišťovny včetně vyřizování stížností,

- kontroly plátců pojistného,

- kontroly poskytovatelů zdravotní péče.

4. 6. 1 VNĚJŠÍ KONTROLA ČINNOSTÍ A HOSPODAŘENÍ POJIŠŤOVNY

Dohled nad činnostmi Pojišťovny vykonávaly - tak jako v předchozích letech - ústřední orgány státní správy České republiky, Výbor pro sociální politiku a zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky, sdělovací prostředky, laická i odborná zdravotnická veřejnost. Kontrolu prostřednictvím svých zákonných působností vykonávaly i orgány Ústřední pojišťovny, složené ze zástupců státu, pojištěnců a jejich zaměstnavatelů. Dohled na činnosti okresních pojišťoven zabezpečovaly především jejich správní a dozorčí rady a zdravotní referáty okresních (městských, obvodních) úřadů, případně v některých případech i okresní shromáždění.

V rámci široce založené kontroly vybraných zdravotních pojišťoven a systému zdravotního pojištění Nejvyšší kontrolní úřad (NKÚ) provedl během 1. - 3. čtvrtletí roku 1995 zevrubnou kontrolu hospodaření, evidencí a rozhodování Pojišťovny a to za období části roku 1993, roku 1994 a části roku 1995. Oproti výsledkům kontroly provedené NKÚ v druhém roce existence Pojišťovny - a přes skutečnost, že objem činností Pojišťovny, rozsah hospodaření se svěřenými finančními prostředky a množství účetních i dalších hospodářských dat a dokladů se od roku 1992 několikanásobně zvýšily - zpráva o kontrole z roku 1995 nekonstatovala nález ani závažných, ani méně závažných pochybení Pojišťovny. Pokud byla shledána, pak na straně dalších zúčastněných právnických osob, např. převodců státního majetku (budov) do vlastnictví Pojišťovny, kteří se dopustili pochybení tím, že si k převodu tohoto majetku nevyžádali souhlas kompetentních orgánů. Přesto, že Pojišťovna nebyla za tento stav odpovědná, provedla jak před zahájením kontroly NKÚ, tak i v jejím průběhu řadu opatření k nápravě tohoto nedostatku. Také výtky uvedené v kontrolní zprávě se dotýkaly buď jiných právnických osob (tj. bylo-li Pojišťovně, jako správci registru pojištěnců, vytýkáno nevyužívání dostatečně aktuálních informací pro jeho vedení, bylo tím řečeno, že jiné právnické osoby neplní vůči tomuto registru zákonem uloženou oznamovací povinnost), nebo obsahovaly hodnocení NKÚ, které nemá přímou oporu v platných právních předpisech, a jsou jeho názorem (k takovým např. patří nekvantifikovatelný úsudek, že náklady na vydávání a distribuci časopisu Jistota - jehož přínos pro informovanost pojištěnců a nejenom Pojišťovny v oblasti zdravotního pojištění potvrzují provedené marketingové studie - nejsou zcela účelné).

4. 6. 2 VNITŘNÍ KONTROLA ČINNOSTÍ A HOSPODAŘENÍ POJIŠŤOVNY

Vnitřní kontrolu činností a hospodaření Pojišťovny vykonávali v rámci své pravomoci vedoucí pracovníci a v souladu se stanovenou působností také oddělení hlavního kontrolora Pojišťovny. Oddělení provedlo v roce 1995 celkem 20 rozsáhlých kontrolních akcí, z nichž 10 byly komplexní kontroly hospodaření okresních pojišťoven a 10 tématické kontroly, orientované na vybrané okruhy činností Ústřední pojišťovny a okresních pojišťoven.

Komplexními kontrolami hospodaření okresních pojišťoven byly prověřovány jejich rozhodující činnosti, t. j. hospodárnost užití vnitřního rozpočtu a finančních prostředků základního fondu zdravotního pojištění (t. j. fondu, ze kterého jsou hrazeny náklady věcných dávek zdravotní péče poskytované pojištěncům Pojišťovny), používání účelového fondu, vedení účetnictví, provádění úhrad za zdravotní péči poskytovanou pojištěncům Pojišťovny. Dále byly hodnoceny kvalita a ekonomické výsledky kontrol vyúčtování předkládaných Pojišťovně k úhradě zdravotnickými zařízeními a výsledky provedených kontrol výběru pojistného. Zvláštní pozornost byla věnována posuzování úrovně smluvních vztahů se zdravotnickými zařízeními a komunikaci pracovníků okresních pojišťoven s partnery Pojišťovny.

Tématické kontroly byly zaměřeny podle aktuálních potřeb na jednotlivé vybrané činnosti Ústřední pojišťovny a okresních pojišťoven zejména v oblasti účetnictví, hospodaření s majetkem a finančními prostředky.

Z provedených vnějších i vnitřních kontrol byla v průběhu roku zpracována metodická doporučení a závěry, které byly podkladem pro zajištění nápravy zjištěných nedostatků. O výsledcích kontrol bylo průběžně informováno vedení Pojišťovny a periodicky i Správní rada a Dozorčí rada. Výsledky provedených kontrol byly rovněž zobecňovány pro potřeby všech okresních pojišťoven i odborných útvarů Ústřední pojišťovny tak, aby splnily svou funkci v oblasti prevence vzniku nedostatků a v metodickém řízení.

Ústřední pojišťovně bylo v roce 1995 podáno, případně postoupeno, celkem 420 stížností, které oddělení hlavního kontrolora vyřizovalo v součinnosti s ostatními odbornými úseky Ústřední pojišťovny a okresními pojišťovnami. Z celkového počtu podaných stížností bylo 81,7% neoprávněných. Proti roku 1994 se však mírně zvýšil podíl plně oprávněných stížností (13,3%) a snížil počet stížností částečně oprávněných (5,0%). Mezi stěžovateli byli opět nejvíce zastoupeni pojištěnci (45,2%) a zdravotnická zařízení (35,7%). Anonymní stížnosti představovaly 10,2% z celkového počtu podaných stížností.

Stížnosti se nejčastěji týkaly skutečného nebo domnělého neposkytnutí nárokových věcných dávek zdravotní péče pojištěncům (25,7%). Od roku 1994, kdy pro Pojišťovnu dnem 1. ledna skončila v zákoně zakotvená přechodná absolutní kontraktační povinnost, mezi důvody stížností zdravotnických zařízení se trvale na předním místě udržuje problematika smluvních vztahů (25, 5%). V roce 1995 se dále snížilo procento stížností na postup revizních lékařů a pracovníků při kontrole i na chování zaměstnanců Pojišťovny. Řešení obdržených stížností Pojišťovna nadále chápe jako samozřejmou součást svého seriózního vztahu k partnerům či k těm, kteří se na ni obracejí, i jako projev důvěry ve schopnost Pojišťovny řešit nedostatky ve své činnosti samostatně a s odpovídajícími závěry.


Související odkazy



Přihlásit/registrovat se do ISP