|
| |
| 1. Podací místo | 2. Reg. č. žádosti | |
| 4. Datum přijetí na příslušném ministerstvu | 5. Reg. č. žádosti | |
Žadatel
| 4. Rodné číslo (FO) | 5. IČO | 6. DIČ | |||||||||
| 7. Titul před jménem (FO) | 8. Příjmení žadatele (FO) | 9. Jméno žadatele (FO) | 10. Titul za jménem (FO) | ||||||||
| 11. Obchodní jméno právnické osoby (PO) | |||||||||||
| 12a. Kód žadatele | 12b. Kód vlastnictví | 13. Jméno zástupce právnické osoby (PO) | |||||||||
| 14. Ulice a číslo domu | 15. Obec | 16. Okres | |||||||||
| 17. PSČ | 18. UTO | 19. Telefon | 20. Fax | ||||||||
| 21. Plátce DPH *)
AN | 22. Název správce daně (Finanční úřad) | ||||||||||
Adresa pro doručování
| 25. Jméno fyzické nebo právnické osoby (název org. jednotky) | 26. Jméno zplnomocněného zástupce | ||||
| 14. Ulice a číslo domu | 15. Obec | 16. Okres | |||
| 17. PSČ | 18. UTO | 19. Telefon | 20. Fax | ||
Bankovní spojení
| 34. Název peněžního ústavu | 35. Číslo účtu | 36. Kód banky | 37. Specifický symbol |
Předmět finančního příspěvku (požadavek se zaokrouhluje vždy na celé koruny dolů )
| 38. | Příspěvek dle písmene *) | 43. Počet příloh | ||||||
| 39. | Specifikace (písm. a až e) | |||||||
| 40. | Název akce | |||||||
| 41. | Celkový rozpočet (kalkulované náklady) | Kč | ||||||
| 42. | Požadovaná výše příspěvku pro běžný rok | Kč | ||||||
Čestné prohlášení
| Prohlašuji, že jsem ve smyslu zákona č. 289/1995 Sb. osoba, na kterou
se vztahují práva a povinnosti vlastníka lesa nebo uživatel honitby. Prohlašuji, že jsem si vědom, že předmět finančního příspěvku financovaný (i částečně) podle těchto pravidel nesmí být podpořen z jiných státních zdrojů. Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé, úplné a splňují podmínky těchto pravidel, a že jsem si vědom právních následků uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů. |
| ||
| 44. V | 45. Dne | 46. Podpis | |
Výsledek projednání
| 47. Vyřizuje | 48. Projednáno dne | 49. Přiznáno | Kč | 50. Podpis |
*) hodící se zakroužkujte
| ||||||
Název akce | jedn. | na t.j. | ||||
| LHC (dle LHP), název toku nebo honitby: | ||||||
| Harmonogram provedení prací a čerpání příspěvku | ||||||
| Termín realizace | zahájení (měs./rok) | |||||
| dokončení (měs./rok) | ||||||
Kč | ||||||
|
| celk. rozpočet | |||||
|
| úprava rozp.(-) | |||||
|
| upravený rozp.
ř.1 + ř.2 | |||||
|
| požadováno | |||||
|
| přiznáno | |||||
|
| skut. vynalož. nákl. | |||||
|
| čerpáno | |||||
Seznam příloh (číslo a název)