| Žádost o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření
v lesích podle písmene A až D přílohy č. ............. |
| ||||||||||||||||||||||||
| 1. Podací místo | 2. Reg. č. žádosti | ||||||||||||||||||||||||
| Žadatel | |||||||||||||||||||||||||
| 4. Rodné číslo (FO) | 5. IČO | 6. DIČ | |||||||||||||||||||||||
| 7. Titul před jménem (FO) | 8. Příjmení žadatele (FO) | 9. Jméno žadatele (FO) | 10. Titul za jménem (FO) | ||||||||||||||||||||||
| 11. Obchodní jméno právnické osoby (PO) | |||||||||||||||||||||||||
| 12. Kód žadatele | 13. Jméno zástupce právnické osoby (PO) | ||||||||||||||||||||||||
| 14. Ulice a číslo domu | 15. Obec | 16. Okres | |||||||||||||||||||||||
| 17. PSČ | 18. UTO | 19. Telefon | 20. Fax | ||||||||||||||||||||||
| 21. Plátce DPH *)
A N | 22. Název správce daně (Finanční úřad) | ||||||||||||||||||||||||
| Adresa pro doručování | |||||||||||||||||||||||||
| 23. Jméno fyzické nebo právnické osoby (název org. jednotky) | 24. Jméno zplnomocněného zástupce | ||||||||||||||||||||||||
| 25. Ulice a číslo domu | 26. Obec | 27. Okres | |||||||||||||||||||||||
| 28. PSČ | 29. UTO | 30. Telefon | 31. Fax | ||||||||||||||||||||||
| Bankovní spojení | |||||||||||||||||||||||||
| 32. Název peněžního ústavu | 33. Číslo účtu | 34. Kód banky | 35. Specifický symbol | ||||||||||||||||||||||
| Předmět finančního příspěvku (požadavek se zaokrouhluje vždy na celé koruny dolů ) | |||||||||||||||||||||||||
| a) | a) | a) | a) | ||||||||||||||||||||||
| b) | b) | b) | b) | ||||||||||||||||||||||
| c) | c) | c) | c) | ||||||||||||||||||||||
| d) | d) | x | d) | ||||||||||||||||||||||
| e) | e) | x | x | ||||||||||||||||||||||
| f) | f) | x | x | 40. Požadováno celkem | |||||||||||||||||||||
| S | S | S | S | S | Kč | ||||||||||||||||||||
| Čestné prohlášení | |||||||||||||||||||||||||
| Prohlašuji, že jsem ve smyslu zákona č. 289/1995 Sb. osoba, na kterou se vztahují
práva a povinnosti vlastníka lesa. Prohlašuji, že jsem si vědom, že předmět finančního příspěvku financovaný (i částečně)
podle těchto pravidel nesmí být podpořen z jiných státních zdrojů. Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé, úplné a splňují podmínky těchto pravidel, a že jsem si vědom právních následků uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů. | 46. Otisk razítka žadatele
(u právnické osoby vždy) | ||||||||||||||||||||||||
| 43. V | 44. Dne | 45. Podpis | |||||||||||||||||||||||
| Výsledek projednání | |||||||||||||||||||||||||
| 47. Vyřizuje | 48. Projednáno dne | 49. Přiznáno | Kč | 50. Podpis | |||||||||||||||||||||
| *) hodící se zakroužkujte | |||||||||||||||||||||||||