Parlament České republiky, Poslanecká sněmovna 1996 – 1998

1. Slovo úvodem

2. Orgány Pojišťovny

2. 1 Sbor zástupců

2. 2 Správní rada Ústřední pojišťovny

2. 3 Dozorčí rada Ústřední pojišťovny

2. 4 Správní a dozorčí rady okresních pojišťoven

2. 5 Rozhodčí orgán

3. Pojištěnci Pojišťovny a jejich pohyb

3. 1 Pojištěnci Pojišťovny

3. 2 Pohyb pojištěnců Pojišťovny

4. Činnost Pojišťovny

4. 1 Organizační struktura Pojišťovny

4. 2 Spolupráce s Parlamentem České republiky a orgány státní správy

4. 3 Právní činnosti Pojišťovny

4. 4 Zdravotní politika Pojišťovny

4. 5 Informační systém Pojišťovny

4. 6 Kontrola a kontrolní systém

4. 7 Rozšiřování služeb Pojišťovny

4. 8 Mezinárodní spolupráce

4. 9 Zabezpečení Pojišťovny hmotným a nehmotným majetkem

5. Výnosy Pojišťovny

5. 1 Výnosy všeobecného zdravotního pojištění

5. 2 Ostatní výnosy

5. 3 Výnosy smluvního pojištění a připojištění

5. 4 Výnosy z ostatních zdanitelných činností

5. 5 Rekapitulace výnosů Pojišťovny

6. Náklady Pojišťovny

6. 1 Náklady všeobecného zdravotního pojištění

6. 2 Náklady smluvního pojištění a připojištění

6. 3 Náklady ostatních zdanitelných činností

6. 4 Čerpání účelového fondu

7. Bilance Pojišťovny

7. 1 Výkazy zisků a ztrát

7. 2 Bilance Pojišťovny za rok 1995

8. Závěry

9. Přílohy

Obraz systému všeobecného zdravotního pojištění z uplynulého roku se v mnoha ohledech podobal jeho předchůdci z roku předešlého, neboť i vývoj, kterým v roce 1995 procházel, byl obdobou vývoje zaznamenaného v roce 1994. Ačkoliv se v hlavních rysech systému začaly objevovat známky mírnějšího tempa růstu objemu poskytované zdravotní péče a počtu jejích poskytovatelů v síti zdravotnických zařízení, zásadní obrat v nepoměru dimenzí mezi příjmovou a výdajovou stránkou systému nenastal. Stejný obraz i dopad vývoje nezaznamenala - jak ukázal závěr uplynulého roku - pouze Pojišťovna.

Nerovnováha a napětí mezi výnosy Pojišťovny, získávanými z inkasa zákonného zdravotního pojištění a náklady, čerpanými na úhradu věcných dávek zdravotní péče poskytovaných pojištěncům zdravotnickými zařízeními, trvalo prakticky po celý rok 1995. Je však možno s uspokojením konstatovat, že - díky nezměrnému úsilí a pracovní vytrvalosti pracovníků Pojišťovny a přijímaným koncepčním i operativním opatřením - se nepoměr mezi výnosy a náklady neblaze neprohloubil (i když navazoval na tempo vývoje z roku 1994), ale zvýšil pouze o 1,8%. Toho bylo dosaženo mj. tím, že při vynakládání finančních prostředků (v přepočtu) na potřeby jednoho pojištěnce Pojišťovny došlo - při věkově starší skladbě pojištěnců - pouze k 2% zvýšení nákladů na lůžkovou zdravotní péči a 10% zvýšení nákladů na ambulantní zdravotní péči. Uvedená skutečnost je velmi významná, neboť mimo jiné znamená, že pokud by v roce 1995 byla provedena pouze - Pojišťovnou požadovaná - neutrální úprava cen zdravotních výkonů uvedených v jejich Seznamu (a ne zvýšení jejich hodnot), absolutní nárůsty nákladů na oba druhy zdravotní péče by byly v roce 1995 nejenom nižší, ale současně i v relaci s možnostmi vyplývajícími z meziročního nárůstu výběru pojistného.

Na 13% absolutním růstu nákladů na zdravotní péči se v roce 1995 nejvyšší měrou podílel 29% nárůst celkových nákladů na léčiva předepisovaná pojištěncům na recepty, který se nepodařilo během celého roku zastavit. To bude beze sporu jedním z největších a současně i nejobtížnějších úkolů roku 1996. K jeho splnění proto Pojišťovna připravila již v roce 1995 soubor nových, účinných regulačních opatření, se kterými seznámila jak poskytovatele zdravotní péče, tak i orgány státní správy. Pro slabou oporu opatření v platných právních předpisech musí být jejich uplatňování smluvně dohodnuto. Proto Pojišťovna již v roce 1995 zahájila se zástupci poskytovatelů zdravotní péče sérii jednání o nové typové smlouvě, která by měla povýšit vzájemné smluvní vztahy na kvalitativně vyšší úroveň. Předmětem jednání o typové smlouvě byla i navržená regulační opatření, vztahující se jak na poskytování zdravotních výkonů a indikování vyžádané (indukované) zdravotní péče, tak i na předepisování léčiv.

Bilanční nerovnováha, která se v systému všeobecného zdravotního pojištění vyskytovala od roku 1994, se v průběhu roku 1995 projevovala také odsouváním termínů splatnosti závazků ostatních zdravotních pojišťoven vůči zdravotnickým zařízením, což mělo za následek v některých případech i vznik jejich dočasných druhotných platebních neschopností. Je zásluhou Pojišťovny, že platební kázní při dodržování termínů splatnosti svých závazků v přijatelných mezích v roce 1995 sloužila - snad ještě ve větší míře než v minulých letech - jako stabilizující faktor pro financování zdravotnictví v České republice. Plněním této služby a nelehkého úkolu sice v roce 1995 rostla prestiž a pověst Pojišťovny - jako spolehlivého a solidního partnera klientů -, ale také (až po mez únosnosti) váha břemene zodpovědnosti za plynulost poskytování zdravotní péče na území celé republiky, vyplývající z role protagonisty systému všeobecného zdravotního pojištění.

Vlivem vývoje událostí v průběhu roku 1995 postupně ustávaly (v první polovině roku ještě citelné) odchody pojištěnců k jiným zdravotním pojišťovnám tak, že v závěru roku se dokonce změnily v masové příchody (či návraty) pojištěnců k Pojišťovně. V této souvislosti je nutno konstatovat, že přepážkoví pracovníci okresních pojišťoven zvládli masové přeregistrace pojištěnců bez provozních potíží a Pojišťovna - přestože se jednalo o cca jeden milión příchozích - vyřešila vzniklou situaci bez požadavku na zvýšení rozpočtu provozních a režijních nákladů.

Spolu s příchodem pojištěnců vzrostly nejenom výnosy Pojišťovny z přijatého pojistného (čímž klesl také procentní podíl rozpočtu provozních a režijních nákladů Pojišťovny na jejích celkových výnosech), ale i náklady na zdravotní péči, kterou těmto pojištěncům začala zdravotnická zařízení poskytovat. Až do konce roku Pojišťovna nedisponovala výpočty, které by prokázaly souvislost vyššího nárůstu nákladů na poskytované věcné dávky zdravotní péče v závěru roku s příchodem nového spektra pojištěnců.

Novely zákonů týkajících se provádění všeobecného zdravotního pojištění a zejména pak té jejich části, kterou se zdravotním pojišťovnám zakazuje provádět z výnosů pojistného na zdravotní pojištění úhrady tzv. "nadstandardní" zdravotní péče nebo "nadstandardních" služeb, se pojištěnců Pojišťovny téměř nedotkly. To proto, že je Pojišťovna (po zhodnocení nákladů, které by na jejich pořízení musela vynaložit) jednak ve své nabídce neměla, jednak proto, že nabídka dalších služeb Pojišťovny byla od samého počátku orientována na smluvní pojištění a připojištění (např. Cestovní zdravotní pojištění VZP). To bylo možno - po novelizaci citovaných zákonů - převést do režimu komerčního pojištění bez potíží a bez ztráty čelného postavení Pojišťovny na náročném trhu cestovního pojištění. Z příjmů získávaných Pojišťovnou mimo zákonné pojistné se v roce 1995 podařilo zajistit financování tradičních akcí na posílení zdraví, zejména dětských pojištěnců např. projektem léčebných pobytů u Jaderského moře.

V mezích schváleného rozpočtu na vnitřní potřeby Pojišťovny se podařilo v roce 1995 pokročit v budování provozních objektů okresních pojišťoven a pro změnu územního uspořádání zřídit 77. okresní pojišťovnu v Jeseníku.

Z hlediska pozice Pojišťovny, zaujímané v systému všeobecného zdravotního pojištění, byl rok 1995 rokem úspěšným. Jsem přesvědčen, že Pojišťovna v něm - vynaložením plodného úsilí svých pracovníků - zachovala nejenom svoji dobrou pověst, spolehlivost, platební schopnost i schopnost účelného vynakládání finančních prostředků ve prospěch svých pojištěnců, ale dokázala se také připravit na převzetí odpovídajícího podílu spolupráce a přispění ke stabilitě systému financování zdravotní péče v České republice v roce 1996.

Jiří Němec

Stejně tak jako v předchozích letech i v roce 1995 se na řízení Pojišťovny a na rozhodování o zásadních otázkách, týkajících se její činnosti, podíleli zástupci pojištěnců, zaměstnavatelů pojištěnců a státu, a to prostřednictvím orgánů Pojišťovny, ustavených v souladu se zněním § 17 a následujících zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky. Novela citovaného zákona, která vstoupila v platnost k 1. 5. 1995, však vyvolala nutnost provedení výraznějších změn v personálním obsazení orgánů Pojišťovny, ve kterých v průběhu roku ukončili svoji činnost ti členové, jejichž členství v orgánech Pojišťovny bylo nadále - podle nového znění § 18 citovaného zákona - kolizní.

2. 1 Sbor zástupců

složený z 30 členů Správní rady Ústřední pojišťovny, 76 zástupců Správních rad okresních pojišťoven a z jednoho zástupce ředitelství Ústřední pojišťovny (celkem 107 členů) se v roce 1995 sešel na dvou zasedáních.

První zasedání, které se uskutečnilo dne 7. června 1995, řídil předseda Správní rady Ústřední pojišťovny JUDr. Richard Schwarz, druhé zasedání, které se uskutečnilo dne 29. září 1995, řídil zástupce Správní rady okresní pojišťovny Domažlice Ing. Jiří Babický.

Zasedání Sboru zástupců v roce 1995 projednala zejména:

- Výroční zprávu Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky za rok 1994, kterou schválilo a spolu s bilancí hospodaření Pojišťovny doporučilo předložit ve nezměněném znění Poslanecké sněmovně Parlamentu České republiky,

- Zdravotně pojistný plán Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky pro rok 1996, který rovněž schválilo a doporučilo předložit ve schváleném znění prostřednictvím ministerstev financí a zdravotnictví vládě České republiky,

- návrh na úpravu vnitřního rozpočtu Pojišťovny pro rok 1995 v souvislosti se zřízením okresní pojišťovny v nově zřízeném okrese Jeseník,

- vyhodnocení výsledků experimentu (provedeného v roce 1995), spočívajícího v rozesílání přehledů o vyúčtováních zdravotní péče - zaplacené zdravotnickým zařízením za léčení kmenových pojištěnců jedné ze tří vybraných okresních pojišťoven - pojištěncům, kterých se tato vyúčtování týkala, ekonomická hlediska s experimentem spojená (náklady na realizaci experimentu, výtěžnost podání reagujících pojištěnců atp.) a účelnost akce v roce 1996 a dalších létech.

2. 2 Správní rada Ústřední pojišťovny

pracovala v roce 1995 v následujícím obsazení:

Jednání Správní rady Ústřední pojišťovny (dále jen "Správní rada") se v roce 1995 konala celkem 11x, všechna řídil její předseda JUDr. Richard Schwarz. Vytvoření názoru o všestranné a systematické činnosti Správní rady poskytuje následující zkrácený přehled hlavních bodů programů jejích zasedání:

V roce 1995 pravidelně pracovaly také odborné komise Správní rady, ustavené k řešení konkrétních problematik, jako komise ekonomická, investiční, legislativní, personální a mzdová, pro marketink a propagaci a komise pro Účelový fond. V roce 1995 se uskutečnilo celkem 29 jednání odborných komisí Správní rady.

2. 3 Dozorčí rada Ústřední pojišťovny

pracovala v roce 1995 v následujícím obsazení:

Vlastní aktivita Dozorčí rady Ústřední pojišťovny (dále jen "Dozorčí rada") - ať už na jejích zasedáních nebo prostřednictvím soustavné činnosti jejích členů - byla v roce 1995 zaměřena na problematiku

- finanční rovnováhy Pojišťovny opakovaným projednáváním účetní závěrky a zprávy o hospodaření Pojišťovny v roce 1994, Pojistného plánu a vnitřního rozpočtu Pojišťovny na rok 1995 a Zdravotně pojistného plánu pro rok 1996,

- finanční rovnováhy systému všeobecného zdravotního pojištění jednáním s představiteli vlády ČR a odborů, posuzováním informací o změnách systému a oponováním návrhů regulačních opatření,

- kontroly hospodaření Pojišťovny posuzováním průběhu i výsledků kontroly NKÚ a vnitřních kontrol prováděných útvarem hlavního kontrolora Pojišťovny, hodnocením efektivnosti některých činností Pojišťovny (např. vydávání časopisu Jistota apod.),

- sledování náběhu i vyřizování stížností.

Po zevrubném projednání Dozorčí rada svým kladným stanoviskem doporučila Sboru zástupců a jeho prostřednictvím i orgánům státní správy i Parlamentu České republiky k přijetí Výroční zprávu VZP ČR za rok 1994 a výsledek účetní závěrky za rok 1994 a Zdravotně pojistný plán VZP ČR pro rok 1996. Kromě jednání Dozorčí rady se její předseda nebo místopředseda zúčastňovali pravidelně jednání Správní rady Ústřední pojišťovny a Sboru zástupců, někteří z jejích členů pak pracovali po celý rok v Rozhodčím orgánu Pojišťovny (viz tamtéž). Po vyhodnocení informací přenesených ze zasedání Správní rady a vlastních zjištění Dozorčí rada neshledala v činnosti správního aparátu či Správní rady žádný případ porušení vnitřních či zákonných norem. Stížnosti pojištěnců adresované Dozorčí radě byly jednotlivě posouzeny v pracovním pořádku nebo předány k vyřízení útvaru hlavního kontrolora Pojišťovny.

2. 4 Správní a dozorčí rady okresních pojišťoven

se v roce 1995 nadále zabývaly problematikou

- zajišťování dostupnosti kvalitní zdravotní péče pro pojištěnce Pojišťovny,

- smluvních vztahů se zdravotnickými zařízeními v daném regionu, vztahů se zástupci poskytovatelů zdravotní péče,

- hospodaření okresních pojišťoven (zahrnujícího výběr pojistného, úhrady nákladů věcných dávek zdravotní péče čerpaných pojištěnci Pojišťovny i dodržování vnitřního rozpočtu Pojišťovny),

- účinností působení kontrolního systému okresní pojišťovny a jejích revizních lékařů,

- rozborů a pracovních postupů a pracovního chování v okrese působících ostatních zdravotních pojišťoven, účinností reklamy a otázkami komunikace zaměstnanců okresní pojišťovny s klienty, doručenými stížnostmi

- a dalšími problémy místního charakteru.

V roce 1995 se uskutečnilo 485 jednání správních rad okresních pojišťoven, ve kterých zasedalo celkem 666 členů,

a 394 jednání dozorčích rad okresních pojišťoven, ve kterých zasedalo celkem 366 členů,

Lze konstatovat, že způsob řízení činností a záležitostí Pojišťovny prostřednictvím usnášení se správních rad, je možno považovat za zavedený a plně funkční zejména tam, kde správní rady poskytují ředitelům oporu při uplatňování hospodářských a regulačních opatření. Rovněž provádění kontroly hospodaření okresních pojišťoven i Ústřední pojišťovny dozorčími radami představuje rozvinutý demokratický mechanizmus, kterým je umožněno dohlížení pojištěnců i plátců pojistného na toky finančních prostředků uvnitř Pojišťovny.

2. 5 Rozhodčí orgán

Rozhodčí orgán Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky (dále jen "Rozhodčí orgán") je odvolacím orgánem, který rozhoduje ve správním řízení s konečnou platností (podle zákona č. 71/1967 Sb., Správní řád) o odvoláních plátců pojistného proti platebním výměrům vystaveným okresními pojišťovnami VZP ČR (dále jen "odvolání").

V roce 1995 došlo ve složení Rozhodčího orgánu v souvislosti s novelou zákona č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění (která s účinností od 1. 5. 1995 snížila počet zástupců Ministerstva zdravotnictví ze dvou na jednoho a tím i počet členů Rozhodčího orgánu z 11 na 10 členů), k jedné personální změně. Rozhodčí orgán pracoval do 31. 12. 1995 v tomto složení:

V souvislosti s nabytím účinnosti zákona č. 59/1995 Sb., novelizujícího zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, došlo od 1. 5. 1995 k podstatnému nárůstu agendy Rozhodčího orgánu, který nyní rozhoduje o odvoláních proti rozhodnutím okresních pojišťoven ve věcech týkajících se

- přirážek k pojistnému a pokut,

- sporných případů placení pojistného a penále,

- vracení přeplatku na pojistném,

- snížení záloh na pojistné.

Citovanou novelou zákona byla Rozhodčímu orgánu nově svěřena pravomoc odstraňovat tvrdosti, které se vyskytnou při uložení pokuty nebo vyměření penále nebo přirážky k pojistnému.

Na několikanásobném nárůstu agendy a činnosti Rozhodčího orgánu se v roce 1995 (kromě nárůstu vyvolaného změnou výše uvedené zákonné normy) významnou měrou podílel také rozvoj kontrolní činnosti okresních pojišťoven na úseku placení a odvodů pojistného na všeobecné zdravotní pojištění. K plynulému zvládání rostoucí agendy byla proto v závěru roku 1995 přijata řada opatření: celodenní jednání Rozhodčího orgánu se konala každých 14 dní, počet případů projednávaných na celodenních zasedáních byl zvýšen na cca 75 odvolání a v rámci organizačního a právního odboru ÚP VZP ČR došlo k vytvoření samostatného oddělení správního řízení, které úzce spolupracuje s odborem výběru pojistného ÚP VZP ČR.

Členové Rozhodčího orgánu se v roce 1995 sešli celkem k šestnácti celodenním pracovním jednáním, na kterých projednali 843 případy odvolání plátců pojistného ve výši 73 141 766,22 Kč a ve prospěch Pojišťovny rozhodli o částce 68 493 156,00 Kč.

Nejčastěji uváděným důvodem v odvoláních plátců pojistného je platební neschopnost podniku či firmy a stále ještě i neznalost právní úpravy na úseku všeobecného zdravotního pojištění. Nejčastějším důvodem rozhodnutí pro snížení částek předepsaných platebními výměry bylo zjištěné pochybení ve výpočtu dlužného pojistného či penále. Ke zmírnění dopadu tvrdosti zákona byl uplatňován institut jejího odstranění (viz výše), jehož prostřednictvím bylo v roce 1995 prominuto v 61 případech odvolání celkem 454.400,- Kč.

Jako zvláštní tvrdost zákona shledal Rozhodčí orgán skutečnost, podle které občané České republiky musí platit pojistné na zdravotní pojištění z titulu trvalého pobytu v České republice a současně z titulu svého zaměstnání ve Slovenské republice. Tyto osoby jsou sice povinny podle znění zákona dlužné pojistné na území České republiky doplatit, avšak placení penále z nedoplatku pojistného bylo shledáno jako nepřiměřená tvrdost zákona a proto bylo od jeho vymáhání v celé řadě případů upuštěno.

Celkový pohled na počty rozhodnutí Rozhodčího orgánu v roce 1995 podle jednotlivých typů odvolání plátců pojistného, indexu nárůstu (poklesu) počtu těchto rozhodnutí, částek předepsaných platebními výměry vystavenými okresními pojišťovnami a rozhodnutými Rozhodčím orgánem ve prospěch Pojišťovny v roce 1995 je uveden v následujícím přehledu:

Celkový pohled na meziroční nárůst počtu Rozhodčím orgánem evidovaných a projednaných odvolání plátců pojistného proti platebním výměrům vystaveným okresními pojišťovnami, na nárůst počtů jednání Rozhodčího orgánu a celkových částek, o kterých bylo mezi roky 1993 - 1995 rozhodnuto ve prospěch Pojišťovny, umožňuje následující přehled:

Vzhledem ke značnému nárůstu případů odvolání, které je nezbytné ve správním řízení rozhodnout, pro možnost důkladného posouzení všech případů a pro objektivní rozhodování bude v budoucnu nezbytné přijetí odpovídajících legislativních opatření.