Parlament České republiky, Poslanecká sněmovna 1993 – 1996

1. V osvědčeních se nesměji slova mazat nebo přepisovat. Jakékoliv změny se musí provést škrtnutím nesprávného údaje a zapsáním nutné opravy. Každou takovou změnu musí parafovat osoba, která formulář vyplnila, a schválit (indosovat) celní orgány vydávající země nebo území.

2. Mezi položkami uvedenými na formuláři se nesměji vynechávat žádné mezery a před každou položkou se musí uvést její číslo. Hned pod poslední položkou se musí nakreslit vodorovná čára. Každé nepoužité místo se museí proškrtnout tak, aby nebylo možné takové místo později doplnit.

3. Zboží se musí popsat v souladu s obchodní praxi a natolik podrobně, aby je bylo možné identifikovat.

Já, níže podepsaný, vývozce zboží popsaného na druhé straně

PROHLAŠUJI, že zboží splňuje podmínky vyžadované pro vystavení přiloženého osvědčení.

VÝSLOVNĚ UVÁDÍM dále okolnosti, které umožnily, aby toto zboží splňovalo podmínky uvedené výše:

PŘEDKLÁDÁM tyto podpůrné doklady: [Například: dovozní doklady, průvodní osvědčení, faktury, prohlášeni výrobce, atd., které se týkají výrobků používaných ve výrobě nebo zboží reexportovaného ve stejném státu.]

ZAVAZUJI SE, že na požádaní příslušných úřadů předložím další doklady, které si tyto úřady mohou vyžádat pro vystaveni přiloženého osvědčeni, a zavazuji se, že budu souhlasit s vyžádanou kontrolou mých účtů a jakoukoliv kontrolou procesů výroby výše uvedeného zboží prováděnou řečenými úřady.

ŽÁDÁM o vystaveni přiloženého osvědčení pro toto zboží.

I, the undersigned exporter of the goods covered by this document declare that except where otherwise indicated [V případě, že faktura zahrnuje též výrobky nepůvodní v České republice nebo v Republice Slovinské, vývozce musí tyto výrobky jasně označit.] the goods meet the conditions required to obtain originating status in preferential trade with........................... [Česká republika nebo Republika Slovinská.] and that the country of origin of the goods is......................... [Česká republika nebo Republika Slovinská.] [Odkaz může být uveden ve zvláštním sloupci faktury, ve kterém se uvede země původu.]

Authorisation number........................... [Uvádí pouze schválený vývozce podle odstavce 11(a) Článku 13.]

(Place and date)

(Signature) [Za podpisem musí následovat čitelné jméno signatáře.]

Česky:

Já, podepsaný vývozce zboží uvedeného v tomto dokladu, prohlašuji, že pokud není jinak uvedeno, toto zboží odpovídá podmínkám stanoveným pro obdržení charakteru původu zboží pro preferenční oběh zboží s.......... a země původu je...........

Číslo oprávnění............

Slovinsky: Podpisani izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom, izjavljam da, razen če ni drugje drugače navedeno, blago izpolnjuje zahtevane izvorne kriterije za preíerencialni tretman z......... ín je po poreklu iz.....

Avtorizacijska številka...........

Slovensky:

Podpísaný vývozca tovaru uvedeného v tomto doklade vyhlasujem, že pokiaľ nie je uvedené ináč, tento tovar zodpovedá podmienkam stanoveným pre obdržanie charakteru pôvodu pre preferenčný obeh tovaru s....... a krajina pôvodu je........

Číslo oprávnenia.............

Zvláštní razítko, na které odkazuje odstavec 4(b) Článku 13

(1) Iniciály nebo znak vyvážející země

(2) Informace nezbytné pro identifikaci schváleného vývozce