Česká národní rada 1990 – 1992

Příloha

list č. 3

Investiční prostředky

Drobné investice /v tis. Kčs/

Velikost investic pro výpočetní systém není dosud z důvodu definitivního uzavření konkursního řízení stanovena.

Předběžně byla velikost investic předkalkulována na

Po uzavření konkursního řízení bude částka upřesněna.

V investicích nejsou započteny investiční náklady na pořízení budov, resp. opravy budov vrácených v rámci restituce.

V Praze 11. 11. 1991

Zpracoval: EÚ SVZP

Návrh rozpočtu neinvestičních výdajů v roce 1992 ve zdravotnických zařízeních řízených neústředně a ve všeobecné zdravotní pojištění v mil. Kčs

x/ organizační stav k 31. 12. 1990

V Praze dne 11. 11. 1991

Zpracoval: EV SVZP

Zvláštní část

K § 1

Návrh vychází z ustanovení článku 31 Listiny základních práv a svobod, podle něhož občané ČSFR mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Poskytování zdravotní péče na základě zdravotního pojištění vychází z historického vývoje poskytování zdravotnických služeb v Československu a je odrazem současné ekonomické situace české populace i zaměstnavatelských organizací a státu. Většina občanů není schopna ze svých prostředků uhradit náklady za poskytnutou zdravotní péči. Proto je nutné zavést všeobecné zákonné zdravotní pojištění, které bude na základě solidarity krýt náklady za poskytnutou zdravotní péči všem občanům.

K § 2

Úroveň poskytování potřebné zdravotní péče v rámci všeobecného zdravotního pojištění je pro všechny občany shodná.

"Potřebnost" zdravotní péče je dána disponibilními finančními prostředky v dané době. S ohledem na množství druhů a forem zdravotní péče, jakož i na skutečnost, že rozsah potřebné zdravotní péče bude přizpůsobován novým poznatkům lékařských věd a ekonomickým možnostem státu, nelze tento pojem přesněji v zákoně vymezit. Proto je navrženo vymezení potřebné zdravotní péče obecným pozitivním vymezením s vyjádřením činností, které se do ní nezahrnují.

Není účelné, aby podmínky poskytování potřebné zdravotní péče byly detailně vymezeny přímo v zákonu. Zákon stanoví práva a povinnosti pacientů - pojištěnců a smluvních zdravotnických zařízení i rozsah potřebné zdravotní péče. Bližší podmínky, za nichž tato práva a povinnosti budou realizovány, je nutné ponechat Zdravotnímu řádu jako základnímu prováděcímu předpisu. Garantem stanovení bližších podmínek poskytování potřebné zdravotní péče je v souladu s principy nového systému zdravotní péče ministerstvo zdravotnictví České republiky. Zdravotní řád není však výrazem monopolní vůle státní zdravotní správy, ale výsledkem partnerského jednání všech subjektů podílejících se na tvorbě, provádění a kontrole zdravotní politiky. Proto je zakotven v tomto ustanovení institut dohodovacího řízení, jehož uskutečnění je nezbytným předpokladem vydání Zdravotního řádu.

Pokud budou zdravotní pojišťovny chtít upravit odchylně pro své pojištěnce některé z podmínek poskytování potřebné zdravotní péče obsažené již ve Zdravotním řádu, mohou tak v zájmu ochrany práv pojištěnců učinit jen, bude-li odchylná úprava pro tyto občany příznivější.

K § 3

V souladu s předpisy o nemocenském pojištění se navrhuje vztáhnout zákonné pojištění nejen na občany ČSFR s trvalým pobytem na území České republiky, ale i na občany ČSFR, kteří jsou na území České republiky v pracovním nebo obdobném poměru. Z téhož důvodu se navrhuje i zákonné pojištění cizích státních příslušníků, kteří jsou na území České republiky v pracovním nebo obdobném poměru. Návrh zákona je předkládán jako republiková zákonná úprava. Občané Slovenské republiky, kteří nemají trvalý pobyt, ani nejsou v pracovním nebo obdobném poměru na území České republiky, nejsou pojištěnci ve smyslu tohoto zákona. Pokud zdravotnická zařízení na území České republiky poskytnou takovým občanům zdravotní péči, uhradí náklady této péče Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, která uplatní nárok na úhradu těchto nákladů u příslušného orgánu Slovenské republiky, který spravuje Státní fond zdraví. Náklady zdravotní péče poskytnuté pojištěncům zdravotnickými zařízeními na území Slovenské republiky uhradí Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky.

K § 4

S ohledem na rostoucí počet čs. občanů cestujících ať služebně či soukromě do zahraničí nebude ve finančních možnostech zdravotních pojišťoven hradit v plném rozsahu náklady zdravotní péče poskytnuté v zahraničí. Úhrada takových nákladů by nutně znamenala neúnosné zatížení pojištěnců, popřípadě státního rozpočtu. Zdravotní pojišťovna uhradí náklady nutného a neodkladného léčení pouze do výše nákladů spojených s takovým léčením v tuzemsku. Úhradu zbývající části nákladů lze zajistit jinou formou pojištění. Tato forma pojištění již nyní existuje u České pojišťovny.

K § 5

S ohledem na ochranu práv pojištěnců je nutné vymezit důvody vzniku a zániku všeobecného zdravotního pojištění. Úprava zániku pojištění je v souladu se zněním § 3.

Přechod pojištěnce z jedné kategorie do druhé (např. přechod uchazeče o zaměstnání do pracovního poměru) není pokládán za zánik pojistného vztahu a navázání nového vztahu.

K § 6

Placení pojistného je založeno na principu solidarity plátců, jak je u pojišťovacích systémů obvyklé, omezuje sociální dopady mimořádné události na jednotlivce. Podle potřeby koncentruje zdroje bez ohledu na sociální postavení jednotlivých pojištěnců a umožňuje jim tak získat podstatně vyšší objem i kvalitu zdravotní péče, než jakou by bylo možné uhradit přímými platbami těchto pojištěnců. Totéž platí i pro solidaritu mezi zdravými a nemocnými. Pojištěnci je přitom poskytnuta potřebná zdravotní péče bez ohledu na jeho sociální postavení a výši placeného pojistného.

Vedle pojištěnců jsou plátci pojistného zaměstnavatelé a stát. Placení pojistného státem za sociálně slabší skupiny obyvatelstva je zárukou, že zdravotní pojišťovny nebudou zkráceny ve svých příjmech v důsledku neplacení pojistného těmito občany. Současný vývoj naznačuje, že nepůjde o zanedbatelnou část populace. V případě, že stát by nepřevzal garanci za tyto osoby, docházelo by v praxi k častému vymáhání pohledávek za nezaplacené pojistné od osob, u nichž by byl nařízený výkon rozhodnutí stejně bezvýsledný. Navrhované řešení maximálně akcentuje princip solidarity, neboť solidaritu rozděluje na nejširší okruh plátců prostřednictvím dofinancování z celkového zdanění.

K § 7 a 8

Jednou ze základních povinností pojištěnce je platit pojistné, s výjimkou případů, kdy platí pojistné stát, nebo kdy část pojistného platí zaměstnavatel. V ustanovení je specifikován vznik a způsob plnění této povinnosti.

Stanovit výši pojistného nelze izolovaně, bez návaznosti na změnu daňového systému. Tuto úpravu bude možno provést až k 1. 1. 1993.

K § 9

Splnění oznamovací povinnosti je nezbytným předpokladem řádného placení pojistného. Ustanovení specifikuje u jednotlivých kategorií pojištěnců, kdo je subjektem oznamovací povinnosti. Současně stanoví i povinnost příslušné zdravotní pojišťovny vydat po splnění oznamovací povinnosti příslušný doklad, který bude sloužit při styku s touto pojišťovnou a se zdravotnickými zařízeními jako doklad pojistného vztahu.

K § 10 a 11

Jedním ze základních prvků systému zdravotního pojištění je volba lékaře a zdravotnického zařízení. Z hlediska pojištěnce nebude volba praktického lékaře v okruhu smluvních lékařů pojišťovny omezena. Stejná volba bude možná i u ambulantních odborných lékařů, v těchto případech však na základě doporučení praktického (rodinného) lékaře. Z hlediska posouzení potřeby léčby odborným lékařem by toto doporučení praktického lékaře bylo podmínkou, z hlediska výběru odborného lékaře však pouze návrhem. Pacient - pojištěnec by tento návrh buď přijal, anebo by si zvolil jiného odborného lékaře. Obdobný postup bude platit i v případě lůžkových zdravotnických zařízení všech druhů. Bližší podmínky volby lékaře a zdravotnického zařízení upraví Zdravotní řád, který rovněž může rozšířit okruh odborných lékařů, u nichž lze požadovat potřebnou péči bez doporučení praktického lékaře.

Ustanovení připouští i možnost vyžádat si současně péči u více než jednoho praktického lékaře, nebo u odborného lékaře bez doporučení praktického lékaře. V takovém případě se však úhrada této péče neprovádí na základě zdravotního pojištění, ale občan si ji hradí sám (popřípadě v rámci připojištění).

Zdravotní pojišťovny budou hradit cestovní náklady svým pojištěncům v rámci vzdálenostních pásem určených Zdravotním řádem. Tyto náklady budou hrazeny v podstatě do nejbližšího smluvního zdravotnického zařízení, které je oprávněno výkon zdravotní péče poskytnout.

Kontrolní činnost pojištěnce spočívá zejména v porovnání skutečného průběhu léčebného procesu s jeho popisem obsaženým v účtu předloženém zdravotnickým zařízením pojišťovně.

Zaručuje se v souladu s článkem 31 Listiny základních práv a svobod právo pojištěnce na poskytnutí potřebné zdravotní péče v rámci spádového území stanoveného podle zvláštních předpisů, pokud pojištěnci nebyla péče poskytnuta zvoleným lékařem nebo zdravotnickým zařízením.

Upravují se dále povinnosti pojištěnce. Při neplnění některých těchto povinností může být pojištěnec podle příslušných ustanovení tohoto zákona sankcionován.

K § 12

Předpokládá se, že systém všeobecného zdravotního pojištění bude tvořen vedle Všeobecné zdravotní pojišťovny rovněž resortními, oborovými, podnikovými a dalšími zdravotními pojišťovnami, které budou hradit zdravotní péči na stejných základech. Jedná se o prvek, který bude přispívat k vytvoření užšího vztahu mezi zaměstnanci a zaměstnavateli a zvýrazní zvláštnosti určitých povolání. Cílem tohoto zákona je zajistit provádění všeobecného zdravotního pojištění podle jednotných principů.

Není však účelné, aby vznik každé takové pojišťovny, obdobně jako vznik Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, byl dán zvláštním zákonem. Proto bude vydán zákon (jeden s federální a jeden s republikovou působností), který obecně pro všechny další zdravotní pojišťovny upraví podmínky jejich vzniku a činnosti.

K § 13

Po přechodu na systém zdravotního pojištění bude vznik, obsah a zánik vztahů při zabezpečení zdravotní péče a jejího financování mezi zdravotními pojišťovnami zahrnutými do systému zákonného pojištění a zdravotnickými zařízeními založen smlouvou. Účelem je umožnit pojištěncům pokud možno co nejdostupnější zdravotní péči a zdravotnickému zařízení vymezit objem zdravotní péče, který pojišťovna pro své pojištěnce od daného zdravotnického zařízení potřebuje zabezpečit.

Smlouva se zdravotnickým zařízením bude uzavřena jen na poskytování zdravotní péče, kterou je uvedené zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat a jen v rozsahu výkonů obsažených v platném seznamu výkonů s bodovým ohodnocením. Zdravotní výkony, které zdravotní pojišťovny zahrnuté do systému zdravotního pojištění zdravotnickým zařízením hradí, jsou obsaženy v platném seznamu výkonů. Léčiva a prostředky zdravotnické techniky budou hrazeny do výše cenového limitu stanoveného pro jednotlivé druhy léčiv a prostředků zdravotnické techniky. Specifické případy zajištění léčiv a prostředků zdravotnické potřeby budou řešeny revizními lékaři zdravotní pojišťovny.

Podkladem pro úhradu zdravotní péče je seznam výkonů schválený ministerstvem zdravotnictví České republiky po projednání s odbornými společnostmi, Českou lékařskou komorou, Českou stomatologickou komoru a zástupci smluvních zdravotnických zařízení. Výkonem se rozumí nejen jednotlivý úkon, ale i určitá diagnostická, léčebná nebo preventivní činnost jako souhrn jednotlivých úkonů (např. operační zákrok je souhrnem řady dílčích úkonů).

Výše bodového ohodnocení výkonů je předmětem vyjednávání zástupců ministerstva zdravotnictví České republiky, Všeobecné zdravotní pojišťovny, odborných lékařských společností, České lékařské komory, České stomatologické komory a zástupců smluvních zdravotnických zařízení. Základem pro bodové ohodnocení výkonů jsou úplné náklady spojené s uskutečněním daného výkonu a záměry zdravotní politiky.

Hodnotu bodu stanoví ministerstvo financí České republiky cenovým výměrem na návrh Pojišťovny. Rozhodující pro stanovení ceny je bodová hodnota výkonu, objem disponibilních finančních prostředků a záměry zdravotní politiky.

K § 14

Zdravotní pojišťovny jsou finančními institucemi. Z toho vyplývá celkový zájem o to, aby počínání jejich pojištěnců i zdravotnických zařízení vedlo k efektivnímu využívání a poskytování zdravotní a léčebné péče a tím i k minimalizování nákladů s tím spojených. Cílem je poskytování zdravotní péče jen potřebným subjektům a v potřebném rozsahu, nikoliv však na úkor kvality zdravotní péče. Stejně tak je cílem financovat jenom provoz takových zdravotnických zařízení, která tento potřebný rozsah zdravotní péče poskytnou.

Kontrolní činnost bude probíhat ve dvou úrovních. Základní kontrolní systém bude součástí navrhovaného informačního systému zabezpečujícího provoz pojišťovny. Kontrolní vazby srovnávající úroveň poskytované zdravotní péče podle oborů, územně, věcně, i v časových souvislostech, umožní odhalit největší množství závadných postupů a činností jak v chování pojištěnců, tak zdravotnických zařízení. Druhá úroveň kontrolní činnosti bude zabezpečována věcně a jejím cílem bude postihnout závady průběhu léčebného procesu.

Revizní lékař bude posuzovat věcnou stránku léčebného procesu. S ohledem na to by složení revizních lékařů ve zdravotní pojišťovně mělo postihnout hlavní medicínské obory. Revizní lékař proto musí být lékař s vysokou odbornou úrovní a s rozsáhlými zkušenostmi v oboru. Hlavním kritériem výběru revizních lékařů bude jejich nejen vysoká odborná úroveň, ale i morální předpoklady. V tomto směru se předpokládá i účast České lékařské komory a České stomatologické komory při výběru a případném posuzování činnosti revizního lékaře jako odborníka v oboru.

K § 15

Zdravotní pojišťovny provádějící všeobecné zdravotní pojištění nelze s ohledem na specifický charakter jejich činnosti zařadit mezi žádnou ze stanovených hospodářskoprávních forem organizací. Musí však podléhat kontrole jak ze strany státních orgánů, tak i pojištěnců. Kontrola ze strany státních orgánů i pojištěnců spočívá rovněž v jejich zastoupení v orgánech zdravotních pojišťoven.

K § 16 a 17

Ukládání sankčních opatření sleduje zajištění garance státu při fungování systému zdravotního pojištění. Nesplnění oznamovací povinnosti může způsobit zdravotní pojišťovně značnou škodu. Proto je nesplnění této povinnosti výrazně sankciováno, přitom je odlišena výše pokuty pro pojištěnce a zaměstnavatele.

Neúčast pojištěnců na preventivních prohlídkách nebo závažné porušování některých dalších povinností uvedených v tomto zákoně, které ve svém důsledku mohou znamenat i zvýšení nákladů na zdravotní péči (léčení je nákladnější než prevence, nedodržováním pokynů lékaře se může doba léčení prodloužit) může být zdravotní pojišťovnou sankcionováno.

Opakováním pracovních úrazů ze stejných zdrojů a příčin vzniká zvýšená potřeba zdravotních úkonů a tím i zvýšené náklady nikoliv zdravotnickému zařízení, ale zdravotní pojišťovně. Dřívějším krytím zvýšené státní zdravotní péče z titulu porušování předpisů o bezpečnosti a ochraně zdraví při práci byly regresní náhrady. Vzhledem k tomu, že změnou v systému financování zdravotnictví dochází k zániku titulu k uplatňování těchto náhrad na straně státní zdravotní správy, ale zvýšené náklady na krytí zdravotní péče z důvodu porušení zmíněných předpisů zůstávají, je nutno zabezpečit právně povinnost toho, kdo tyto zvýšené náklady způsobil, aby se na nich alespoň částečně podílel. Opakování stejných zdrojů a příčin pracovních úrazů nebo nemocí z povolání není náhodné, ale vyplývá buď z přímého porušování platných předpisů k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, nebo z trpění takového stavu, přičemž obojí je nedostatkem na straně zaměstnavatele.

Přirážka vyplývající z předpisů o zdravotním pojištění by měla být odlišena od přirážky vyplývající z předpisů o nemocenském pojištění. V mnoha případech totiž v praxi dochází k situaci, kdy nárok na nemocenské dávky pro pracovní neschopnost vůbec nevznikne, ale vznikne nárok na zdravotní úkony a tím na platby zdravotní pojišťovny. Povinnost zasílat záznamy o pracovních úrazech je dosud dána organizacím vyhláškou ČÚBP a ČBÚ č. 110/1975 Sb., o evidenci a registraci pracovních úrazů a o hlášení provozních nehod (havárií) a poruch technických zařízení. Dosud měly organizace povinnost zasílat mj. tyto záznamy okresním ústavům národního zdraví. Za situace, kdy dochází k jejich rozvolňování a především ke změně ve financování zdravotnictví, ztrácí tato úprava své opodstatnění a je žádoucí, aby byl zdravotní pojišťovně právním předpisem zabezpečen zdroj potřebných informací.

V případě přirážky uplatňované zdravotní pojišťovnou podle tohoto ustanovení nejde o posouzení, zda v konkrétním případě došlo k porušení právního předpisu, ale pouze o zhodnocení údajů, které pojišťovna bude mít k dispozici.

K § 18

Rozhodovací činnost zdravotních pojišťoven provádějících všeobecné zdravotní pojištění se týká např. neplnění oznamovací povinností, poskytnutí nepravdivých údajů pro vyměření pojistného, neplnění povinnosti zaměstnavatele vést evidenci a dokumentaci podle § 9 odst. 3, nedodržování Zdravotního řádu, neposkytnutí součinnosti pojištěnce při provádění kontrolní činnosti apod. Zdravotní pojišťovny rozhodují ve správním řízení, pravomocná rozhodnutí jsou pak přezkoumatelná soudem.

K § 19

Všeobecné zákonné zdravotní pojištění se s ohledem na ekonomické možnosti státu nemůže vztahovat na veškeré zdravotnické výkony (např. výkony zdravotně kosmetické, prováděné k dosažení jiného než léčebného účelu, prováděné v cizině nad rámec nákladů nutného a neodkladného léčení spojených s jejich prováděním v České republice apod.). V takových případech bude občanům umožněno využít jiných forem pojištění, resp. připojištění. Některé z těchto forem již nyní existují u České pojišťovny a lze předpokládat zavádění dalších forem s postupnou stabilizací systému všeobecného zákonného zdravotního pojištění a s rozvojem pojišťovnictví vůbec.

K § 20

Fungováním nového systému zdravotní pojištění navazuje na tradici nemocenského pojištění v Československu, která byla na poměrně dlouhou dobu přerušena. V průběhu tohoto přerušení byly vydávány právní předpisy, které jsou s navrhovanými zásadami zákona v rozporu.

Pokud jde o zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, dotýká se systém zdravotního pojištění dosavadního principu bezplatnosti poskytování zdravotnických služeb (§ 11), obvodních zdravotnických služeb (§ 12 odst. 2, § 16 odst. 2) včetně práva na volbu lékaře a otázek upravených v § 29 a 30, tj. náhrady nákladů léčení v cizině a léčení cizinců. Úpravy uvedených ustanovení budou provedeny v rámci připravované novely zákona č. 20/1966 Sb.

Pro rok 1992 se ponechávají předpisy o regresních náhradách v platnosti, od roku 1993 se nepředpokládá samostatná právní úprava regresních náhrad, ale počítá se s jejím řešením podle obecných předpisů o náhradě škody.

K § 22

Ustanovení týkající se placení pojistného mohou nabýt účinnosti až v souvislosti se změnou daňového systému, tj. od 1. 1. 1993.